徐浩教授“大气下陷”论治肺动脉高压经验浅析

肺动脉高压是一类以肺血管阻力进行性升高为主要特征，进而出现右心室肥厚扩张的恶性心血管疾病，其发病率、致残率及病死率高，导致难治性右心力衰竭[1]。西医治疗药物不良反应较多，且对全因死亡率无明显改善[2]，中医药在肺动脉高压治疗方面显示有一定疗效。目前本病主要从泻肺化瘀[3]、补肺活血[4-5]、补肾活血祛痰[6]等方面进行中医治疗。徐浩教授根据多年临床经验，提出肺动脉高压的主要症状为进行性活动后气短，其次为疲劳、乏力、运动耐量减少、晕厥等，其基本病机为大气下陷，提出在病证结合基础上选用升陷汤加味治疗肺动脉高压，较单纯从肺、心论治疗效更佳。

1 大气功能及病理变化

大气一词首见于《黄帝内经》，《灵枢·五味第五十六》[7]提出：“谷始入于胃，……，其大气之抟而不行者，积于胸中，命曰气海。”后世医家多有发挥，明代医家孙一奎认为大气即宗气：“人与天地生生不息者，皆一气之流行尔，是气也，居于身中名曰宗气，又曰大气。”[8]明末清初医家喻嘉言发展大气理论，但其所言大气并非宗气。民国名医张锡纯深考《内经》认为大气即宗气，是“以元气为根本，以水谷之气为养料，以胸中之地为宅窟”[9]的一种推动心肺功能的原动力，不仅具有“撑持全身，振作精神及心思脑力、官骸动作”作用，且能贯心脉以行气血，走息道以司呼吸，为全身诸气及周身血脉之纲领。近代学者总结宗气的生理功能为7个方面[10]。笔者认为大气即宗气，宗心肺而主燮理，是心与肺、气与血相互联系、相互协调的关键环节。

大气为病有虚有实[11]，反映在肺动脉高压主要为因虚而致的心肺功能不全，根据程度分为“宗气不足证”和“大气下陷证”，除一般气虚、气陷症状外，临床可见上焦心肺主呼吸、行气血功能失常。在肺可见动则气喘，外内之气不相接续等症状；在心主要表现为血脉运行不畅，《灵枢·刺节真邪第七十五》云“宗气不下，脉中之血，凝而留止”，出现胸痛、心悸、失眠、发绀等症状，且易因虚致实，产生瘀血、水饮等病理产物，形成本虚标实之证。

2 大气下陷与肺动脉高压的关系

肺动脉高压既是一个独立疾病，也可继发于慢性阻塞性肺疾病等其他疾病。肺动脉高压本身无特异性临床表现，常见的首发症状是活动后气短、乏力，其他症状有胸痛、咯血、眩晕或晕厥、干咳[12]，临床表现与张锡纯记载“大气下陷证”之“胸中气短”“有似乎喘”“紫绀”“昏厥”等颇为相似。杨燕等[13]对宗气不足及宗气下陷医案进行分析，结果示宗气为病，主要症状为气短，动则加重、甚则气喘，常见并发症为心肺气血运行不畅诸症。房玉涛等[14]总结《医学衷中参西录》所载26则大气下陷证医案，认为其发病年龄偏年轻、病情较重、易误治、死亡率偏高等特点与肺动脉高压发病过程、预后亦极为相似。房玉涛等[15]分析52例肺动脉高压病人中医证型，结果示出现比例最高的为大气下陷证(96.2%)。

人出生之后，脐下元气渐充，息息上达，依赖后天水谷之气和自然界轻清之气滋养，胸中大气充实，“撑持全身，振作精神”，贯心脉以行气血，走息道以司呼吸。大气虚极不能坚守其位而下陷于中下焦，发为“大气下陷证”，大气下陷而失其位，心思脑力失充，外内之气不相接续，故见乏力、动则气喘、精神昏聩。张锡纯描述，“气短不足以息，或努力呼吸，有似乎喘；或气息将停，危在顷刻。其兼证，或寒热往来，或咽干作渴，或满闷怔忡，或神昏健忘，种种病状，诚难悉数。其脉象沉迟微弱，关前尤甚。其剧者，或六脉不全，或参伍不调”。病程日久或病势较重，“其人即呼吸顿停，昏然罔觉”，剧者可见晕厥或危及生命。

3 益气升陷法治疗肺动脉高压

徐浩教授认为肺动脉高压的基本病机为大气下陷，随着病程进展出现瘀血、水饮、阳虚、阴虚等兼夹证候。治疗方面，《素问·阴阳应象大论》云：“定其气血，各守其乡，血实宜决之，气虚宜掣引之。”徐浩教授在病证结合辨证指导下，常以升陷汤加味，益气升陷、活血化瘀治疗肺动脉高压。升陷汤为张锡纯治疗大气下陷证主方，重用黄芪为君药，气虚得此可补，气陷得此可升，张锡纯谓黄芪“性温，味微甘，能补气，兼能升气，善治胸中大气(即宗气，为肺叶闟辟之原动力)下陷”；并佐滋阴清热知母，制黄芪之温燥；柴胡、升麻、桔梗皆为升药，大气居于胸中，陷于下焦，柴胡禀少阳生发之气引大气自左上升，升麻入阳明引大气自右上升，桔梗载诸药上达胸中，3药同用，助其升发之机，举其下陷之阳，使气复归于正位。原方黄芪与知母比例为2∶1，张锡纯谓“(知母)与黄芪等分并用，即分毫不觉凉热”，根据病人阴阳虚实情况调整比例，徐浩教授遣用黄芪初始剂量一般为30 g，知母10～20 g。若气分虚极可加人参以滋大气之源，山萸肉以敛大气之耗散；少腹下坠作痛、活动后气短较重者加强升提力度，加重升麻用量。张锡纯将宗气理论指导临床推上高峰，但其对宗气论述偏于“司呼吸之枢机”方面，对宗气“贯心脉以行气血”论述和应用较少。肺动脉高压大气下陷证常合并血瘀证，证素研究提示血瘀证在本病中普遍存在[16]，徐浩教授每于升陷汤中视血瘀程度酌情加活血药物。陈可冀[17]将35种常用活血化瘀药物按作用强度分为破血、活血及和血三类，血瘀重者加三棱、莪术、桃仁等破血类药物破血消瘀；其次可用益母草、三七等活血类药物活血行血，益母草活血利水，尤适用于肺动脉高压伴水肿；血瘀不甚者可用丹参养血和血。病情发展至后期常合并心力衰竭，可见活动后气短加重，动则汗出，双下肢可凹性水肿，此时应酌加山萸肉收敛固脱，防止元气涣散，张锡纯谓山萸肉“味酸性温，大能收敛元气，振作精神，固涩滑脱，因得木气最厚，收敛之中兼具条畅之性……且敛正气而不敛邪气。”若脾阳不足，湿气内生，可加党参、白术、茯苓等健脾益气。水肿者加利水之品如益母草、桑白皮，或合防己茯苓汤、五皮饮。水肿病人水液不循常道，外溢肌肤，不归其位，且病人常长期服用利尿药，阴液受损，若见口干、盗汗等阴虚症状，合生脉饮益气养阴。

4 验案举隅

病人，女，78岁，2018年3月20日因“活动后胸闷气短5年，加重伴乏力1月余”入院。病人5年前诊断为“慢性心力衰竭，肺动脉高压”，1月前因气候变化出现乏力，活动后胸闷气短，2月23日超声心动图示：左心房、右心增大，右心室(RV)39 mm，右心房(RA)74×72 mm，左心房(LA)47 mm，估测肺动脉收缩压约59 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，B型钠尿肽(BNP)1 168 pg/mL。刻下症见：精神倦怠、乏力，平地行走10 m即出现胸闷气短、心前区压榨感，休息10～30 min可缓解，双下肢轻度可凹性水肿，畏寒喜暖，动则汗出，纳可，眠差，二便调。脉滑，舌淡暗苔白微黄。治以张锡纯升陷汤加味：生黄芪30 g，知母10 g，升麻10 g，柴胡10 g，桔梗10 g，益母草30 g，三棱10 g，莪术10 g，大腹皮15 g，防己10 g，茯苓30 g。7剂，水煎服，日1剂，早晚分服。3月29日(出院前)，病人精神好转，活动耐力较前增加，咳嗽，舌脉大致同前，复查超声心动图，RV 36 mm，RA 66×76 mm，LA 45 mm，估测肺动脉收缩压约52 mmHg，BNP 631.9 pg/mL。上方加黄芩10 g、桑白皮15 g，泻肺利水。14剂，水煎服。三诊(2018-04-16)：病人精神佳，胸闷短气好转，可步行20 m，仍自汗、盗汗，脉滑，舌淡暗。上方加党参20 g、麦冬15 g、五味子10 g，益气养阴。14剂，水煎服。四诊(2018-05-02)：病人自觉胸闷乏力明显好转，汗出好转，纳眠可，二便调，脉滑，舌淡暗苔薄白。上方去莪术、黄芩，加肉桂5 g(后下)、山萸肉30 g，补益肾阳，兼收浮火。14剂，水煎服。2018年5月30日随访，病人诉体力可，日常活动基本不受限，活动量大可见胸闷乏力，余无明显不适，复查超声心动图，RV 31mm，RA 62×77 mm，LA 40 mm，估测肺动脉收缩压约45 mmHg。

按：该病人大气下陷，大气司呼吸功能失调，故动则气喘、乏力、咳嗽；行气血功能失常，故胸闷、心前区压榨感。气血不行，瘀血内生，水液内停，可见脉滑促，舌淡暗苔白微黄。四诊合参，为大气下陷，血瘀水停证。予以升陷汤加味，以达益气升陷、活血利水之功。通过服用此方，病人肺动脉高压和心力衰竭症状得以控制，肺动脉收缩压和心力衰竭指标皆有好转，维持较高的生活质量。

5 小 结

宗气理论用于心肺疾病有明确的理论基础，升陷汤用于多种慢性虚衰性疾病[18]，但宗气辨证应用尚不普遍，究其原因，宗气是一个较抽象概念，其实质难以明确，且宗气不足、大气下陷与现代中医内科辨证体系相比，较难形成整套治法方药体系。片面追求现代医学模式和方法验证中医理论，易阻碍中医理论实践于临床，淡化中医理论指导临床的实际意义。采用病证结合辨证方法，不仅对疾病的发生、发展、预后有清晰认识，对宗气理论应用更加可行。从大气下陷论治肺动脉高压尚属经验总结阶段，有待今后进一步验证。