多发性骨髓瘤治疗前景：免疫疗法

杨新新，俞立虹，肖韵悦，王渊文，陆佳红，林圣云

（浙江省中医院，浙江 杭州 310006）

多发性骨髓瘤（multiple myeloma，MM）是血液系统的第二大恶性肿瘤，大多数患者仍无法治愈。一些MM患者经过系统治疗后有较长的缓解期，但有些患者则表现为复发/难治MM[1]，其特征是骨髓微环境中浆细胞异常增生伴有单克隆免疫球蛋白或轻链（M蛋白）过度生成，血液或尿液中单克隆蛋白的产生以及相关的器官功能障碍[2-3]。MM常伴有“CRAB”症状，即高钙血症、肾脏损害、贫血、多发性溶骨损害。由于正常免疫球蛋白的生成受到抑制，容易出现各种细菌性感染。多发性骨髓瘤的免疫治疗旨在激活人体免疫系统，依赖自身免疫机能杀灭癌细胞和肿瘤组织。与以往的手术、化疗、放疗和靶向治疗不同的是，免疫治疗针对的靶标不是肿瘤细胞和组织，而是人体自身的免疫系统。有两种方法可以作用于免疫细胞并增强抗肿瘤免疫:（1）增加抗肿瘤活性 （作用于T和NK细胞毒性细胞）；（2）减少免疫抑制（作用于骨髓源性干细胞）[4]。免疫疗法的前景在于，它可以唤起一种特定于肿瘤的免疫反应，既能保留良性组织，又能捕获肿瘤的异质性，并诱发记忆反应，提供长期的免疫监测和预防复发的保护[5]。MM的免疫疗法前景较好，逐渐引起大家的关注[6]。本文对各种治疗MM的免疫疗法及其研究进展进行综述，旨在为患者选择个体化的免疫治疗方案提供参考。

1 免疫调节剂

免疫调节剂（Immunomodulatory drugs，IMiDs）是一类能增强、促进和调节免疫功能的非特异性生物制品，主要机制是通过非特异性方式增强T、B淋巴细胞的反应性，或促进巨噬细胞的活性，也可以激活补体或诱导干扰素的产生。IMiDs可以与活化的单克隆抗体一起较好地完成MM中以免疫为基础的细胞治疗[7]，大大提高了MM患者的免疫疗效。

1.1 沙利度胺（Thalidomide） 最早用于MM治疗的免疫调节剂，其特点是效果好和毒性低。它可以加速异常的单克隆浆细胞凋亡、阻止血管新生、免疫调节，以及对骨髓微环境有一定的调节作用。但其易引起周围神经病变、便秘、恶心等毒副作用，在一定程度上限制了其临床应用。

1.2 来那度胺（Lenalidomide） 是沙利度胺的洐生物，可同时作用于体液免疫及细胞免疫，可介导NK细胞及T细胞的活化，联合地塞米松（Dexametha-sone）可通过抑制该活化作用来拮抗其免疫调节[8]。来那度胺抗MM活性更强，且毒性更低（中性粒细胞减少、腹泻、恶心、皮疹等），适用于各阶段MM的治疗，现广泛应用于临床治疗。

1.3 泊马度胺（Pomalidomide） 泊马度胺能增加血清中IL-2和IL-2受体的水平，具有潜在地激活T细胞、单核细胞和巨噬细胞等免疫调节功能，在MM治疗方面具有更广阔的前景。其副作用主要为感染、乏力、呼吸困难等。Hoy等[9]在接受多国≥2次既往治疗方案（包括≥2个来那度胺和硼替佐米）的难治性或复发/难治性多发性骨髓瘤患者的Ⅱ期或Ⅲ期研究中，泊马度胺联合低剂量地塞米松治疗可显著延长中位无进展生存期（PFS），可分别降低59%和52%的疾病进展和死亡风险。Lacy等[10]报道了60例Ⅱ期研究，设定一个循环为28天的治疗，患者口服泊马度胺2mg/d，分别在1、8、15和22天口服40mg地塞米松，随访中位时间为27.2个月，总响应率（ORR）达65%。因此，泊马度胺可用于复发/难治性多发性骨髓瘤患者的免疫治疗。

2 单克隆抗体

单克隆抗体是针对细胞表面蛋白设计的，作用机制为抗原与细胞表面受体结合，引发免疫系统生成对应的抗体，从而靶向和杀死细胞，同时激活免疫应答。其作为癌症免疫靶向治疗的一种策略已经出现在许多癌症的治疗中，在MM治疗方案中也占据重要的地位。

2.1 CD38单抗 一种II型跨膜糖蛋白，在淋巴细胞和髓细胞中表达水平较低，在MM细胞中表达较高，是多发性骨髓瘤治疗的理想靶点。它具有多种功能，并与淋巴细胞和骨髓细胞中的钙流动和信号转导有关。Daratumumab是一种人类免疫球蛋白IgG1单克隆抗体，作用于CD3靶点，Daratumumab通过四种机制诱导细胞死亡:抗体依赖性细胞介导的细胞毒性（ADCC）、互补依赖性细胞毒性（CDC）、抗体依赖性细胞吞噬（ADCP）和抑制CD38的酶活性[11]。一项关于 Daratumumab 组（Daratumumab+来那度胺+地塞米松）和对照组（来那度胺+地塞米松）的试验结果显示，Daratumumab组在30个月时无疾病进展生存患者的百分比为70.6%（95%CI，65.0%～75.4%），而对照组为 55.6%（95%CI，49.5%～61.3%）[12]。2016年欧盟批准药物Darzalex（Daratumumab）用于治疗难治/复发性多发性骨髓瘤成人患者。经数年临床应用，现已广泛应用于多发性骨髓瘤患者的临床治疗中，尤其是曾接受至少三次治疗方案包括一种蛋白体抑制剂和一种免疫调节剂或是对两者疗效均不佳的难治患者。目前正在进行临床试验的CD38 单抗还有 Isatuximab（SAR650984）、MOR202等，尚未投入临床应用。

2.2 SLAMF7单抗 信号淋巴细胞活化分子，也称“CS1”，是一种细胞表面糖蛋白，在正常和单克隆浆细胞中高度表达，在其他组织和造血干细胞中不存在，而异常浆细胞中几乎都表达SLAMF7，这也成为其治疗多发性骨髓瘤的一个重要免疫学靶点的原因。Elotuzumab是一种人源性免疫球蛋白IgG1单克隆抗体，可特异性靶向作用于信号淋巴细胞激活分子家族成员7（SLAMF7）蛋白，其有几种作用模式，包括通过SLAMF7通路和融合蛋白Fc段受体而直接激活自然杀伤细胞，也可靶向作用于MM细胞上的SLAMF7，通过促进抗体依赖的细胞毒性（ADCC）与自然杀伤细胞的相互作用从而介导杀伤骨MM细胞[13]。国外研究显示，其单药治疗效果不佳，在复发/难治性多发性骨髓瘤的I/II期试验中Elotuzumab结合Lenalidomide和DexamethasoneORR为84%[14]。Elotuzumab常应用于临床上复发/难治性多发性骨髓瘤患者的治疗，疗效切确，安全可靠。

2.3 CD138单抗 一种跨膜硫酸肝素蛋白多糖，在B细胞成熟的浆细胞阶段表达，CD138可以在细胞外基质中脱落，捕获促生长和促血管生成的细胞因子，可溶性CD138水平升高与肿瘤负担和不良结果相关。Indatuximab Ravtansine（BT-062）是一种抗体药物偶联物（ADC），由抗CD138嵌合单克隆抗体（nBT062）和maytansinoid DM4作为细胞毒性物质组成。它被设计成与癌细胞上的CD138结合，内化后释放DM4导致细胞死亡。Indatuximab Ravtansine在复发/难治多发性骨髓瘤患者中的疗效尤为突出。

3 免疫检查点抑制剂

免疫检查点是在免疫反应过程中具有抑制性免疫调节作用的位点，MM细胞利用免疫检查点的功能，使其处于免疫抑制状态。因此，免疫检查点抑制剂的作用机制主要是通过激活T细胞，恢复免疫系统的正常免疫功能，从而杀灭MM细胞。

3.1 PD-1/PD-L1抑制剂 抗程序性死亡蛋白1（Programmed death1，PD-1）抗体是目前研究最多、临床发展最快的一种免疫疗法。PD-1与PD-L1的结合介导T细胞活化的共抑制信号抑制T细胞的杀伤功能，对人体免疫应答起到负调节作用。PD-1的表达在MM患者中升高，而在正常的浆细胞中几乎不表达，并且PD-1与免疫调节剂具有许多协同作用[15-16]。因此，以PD-1/PD-L1为靶点的免疫调节对抗MM有重要的意义。Nivolumab是一类完全的人类IgG kmAb靶向PD-1，一组Ib试验评估了其单药治疗恶性肿瘤患者的安全性和有效性，其中27例复发/难冶性多发性骨髓瘤在这组中没有任何客观反应[17]。PD-1/PD-L1抑制剂免疫联合治疗在多发性骨髓瘤患者临床试验中疗效显著，但尚未广泛投入临床应用。

3.2 细胞毒性T淋巴细胞相关抗原4（CTLA-4）抑制剂 又名“CD152”，其缺失可引起免疫过度活化和致死性淋巴细胞浸润，在T细胞中，CTLA-4拮抗CD28介导的激活信号，与树突状细胞表达的同一配体（B7-1）相互作用，诱导抗原特异性变态反应[18]。研究发现，肿瘤细胞能够激活CTLA-4，使活化的T细胞失去活性，从而实现了肿瘤自身的免疫逃逸[19]。高ADCC抗CTLA-4单克隆抗体能够选择性地消耗效应Treg细胞，并根据效应CD8+T细胞的CTLA-4表达状态唤起肿瘤免疫[20]。在MM患者中，阻断CTLA-4后能够恢复T细胞的活性并延长记忆性T细胞的存活时间，从而恢复身体对肿瘤细胞的免疫功能，据此研发了抗CTLA-4的特异性单克隆抗体[21]。Ipilimumab是第一个人IgG1的抗CTLA-4抗体，其机制是通过结合CTLA-4，使功能下调或丧失的T细胞重新活化攻击肿瘤细胞。目前有关于Ipilimumab的研究较少，有待进一步研究证明其作用效果。

4 嵌合抗原受体T细胞免疫疗法（CAR-T）

嵌合抗原受体T细胞免疫疗法基本原理就是利用患者自身的免疫细胞来清除癌细胞，这是一种细胞疗法。通过基因工程将识别肿瘤相关抗原和胞内信号在体外进行基因重组，生成重组质粒，嵌合抗原受体（CAR）是CAR-T的核心部件，赋予T细胞HLA非依赖的方式识别肿瘤抗原的能力，通过基因转染技术将其转染到受试者的T细胞内，然后进行纯化以及大规模扩增，将CAR-T细胞按预期剂量回输到受试者体内，这一领域正在蓬勃发展中。

4.1 CD19 CAR-T 最初用于治疗急性淋巴细胞白血病和慢性淋巴细胞白血病，其表达通常与MM不相关，也不被认为是一个治疗的靶点。但是后来的研究证明，针对CD19的CAR-T细胞在复发/难治的B细胞癌中有较明显的临床效果[22-23]。目前，此项治疗方法治疗复发/难治多发性骨髓瘤获得显著疗效，许多的相关临床研究正在进行，期待在不远的将来能广泛投入临床应用中。

4.2 B细胞成熟抗原（B-cell maturation antigen，BCMA） 是一种浆细胞表面抗原，参与B细胞向浆细胞的分化和成熟，是肿瘤坏死因子（TNF）受体超家族的一员，因其在恶性浆细胞中高表达，是治疗MM的理想靶点。Bu等[24]证明针对BCMA的免疫治疗具有优势，BCMA在25%～100%的恶性浆细胞上均有表达。研究人员发现了一种scFv，当作为第二代带有CD137共刺激域的CAR的结合域时，该scFv对BCMA具有较高的特异性，且具有较强的抗骨髓瘤活性。这种BCMA特异性CAR目前正在复发/难治性多发性骨髓瘤Ⅰb期的临床研究中进行评估。

5 疫苗接种

5.1 树突状细胞疫苗 树突状细胞是一类抗原呈递细胞，具有启动和调控免疫反应的能力。体外冲击患者来源的自体树突状细胞（Dendritic cells，DC），制备成DC疫苗治疗MM得到了广泛的研究，目前多项应用DC疫苗免疫治疗MM的临床试验已经开展，尚未广泛投入临床应用。

5.2 肿瘤-睾丸抗原（CTA）疫苗 在正常组织中，这类抗原主要表达于睾丸生殖细胞，因此被命名为“肿瘤－睾丸抗原”。CTA限制性表达于正常的睾丸、胎盘及胎儿卵巢等免疫豁免组织中，在肿瘤组织中异常表达。正常浆细胞并不表达CTA，而MM中的异常浆细胞表达多种CTA抗原，CTA抗原相关蛋白具有免疫原性，可以被表观遗传学药物调控，是肿瘤免疫治疗较有效的靶点[25]。现CTA疫苗对于多发性骨髓瘤的治疗仍处于研究阶段，尚未批准进入临床使用。

多发性骨髓瘤免疫治疗的蓬勃发展给MM患者带来了希望和生机。不容忽视的是，多发性骨髓瘤是一种异质性较强并伴有复杂基因及多种信号通路异常的疾病，针对单基因、单基因产物或单个信号通路的治疗方案并不能有效抑制单克隆浆细胞的增殖。因此，在MM治疗领域常需多种药物联合，包括与免疫调节剂联合、与造血干细胞移植联合、与新的免疫治疗如瘤苗和各种单抗的联合等方案。所以在药物选择上，需要评估药物近期和远期的毒副反应，尤其是达到药物作用极限时，可能会伴严重的自身免疫系统疾病，需引起足够的重视。目前，许多针对MM免疫治疗的临床试验正在开展，日后，相信MM的免疫治疗将会在MM治疗方法中占据越来越重要的地位，其发展前景也会越来越好。