超细经皮肾镜取石术的护理配合

沈玲，严樱菊，毛思纯，蒋康

（杭州市第一人民医院，浙江 杭州 310006）

经皮肾镜取石术（Rcutaneous Nephrolithotomy，PNL）是肾结石和输尿管上段结石的主要治疗方法，是复杂或大体积肾结石的首选治疗，具有结石清除率高、创伤小等优点，但存在术后出血、通道感染、尿外渗等并发症风险[1]。国外研究表明，PNL并发症与手术时通道大小有密切关系，通道越细，并发症概率越小[2-3]。超细经皮肾镜取石术（Ultra-mini-Percutaneous Nephrolithotomy，UMP）最先由 Desai等[4]提出，开创了泌尿结石微创治疗的新手段。本院泌尿科自2016年8月开始开展此项新术式，与传统的经皮肾镜比较，该术式不留置肾造瘘管，但需要及时观察体内出血情况，现将护理配合总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析本院2017年12月-2018年11月25例行超细经皮肾镜取石术治疗的输尿管上段结石及肾结石患者的临床资料。纳入标准：年龄18-70岁，单侧输尿管上段或肾脏存在长径8～50mm的结石，可单通道处理，无手术禁忌证。排除标准：合并输尿管狭窄或有肾、输尿管手术史，存在泌尿系结核、多囊肾等解剖异常的复杂性上尿路结石。25例中男16例，女9例，年龄25-69岁，平均（44.2±13.5）岁；BMI 8.9～25.4kg/m2，平均（22.7±1.7）kg/m2；结石长径 9～36mm，平均（20.5±8.9）mm；结石 CT 值 610-1450Hu，平均（1077±240）Hu。

1.2 方法 全身麻醉，取截石位，双腔导尿管留置导尿，经尿道在输尿管镜下逆行留置F5输尿管导管，持续生理盐水滴注，建立人工肾积水。后改俯卧位，在B超引导实时定位下16G穿刺针穿刺目标肾盏，见尿液顺畅流出则说明穿刺成功，皮肤做一个3mm切口，使用F10、F14筋膜扩张器扩张通道到F14，顺沿导丝推入F13 UPM外鞘，找到结石后使用钬激光碎石，碎石初始功率 20W（0.8J，25Hz），根据结石大小及硬度等情况在20～36W范围内进行调整。术中利用钬激光将结石击碎至直径3mm以下，通过逆行的输尿管导管人工冲水将粉碎后的结石经镜鞘冲出。常规留置导尿管，不放置肾造瘘管。

2 结果

手术时间 19～76 分钟，平均（32±13）分钟；术后住院时间1～5天，平均（2.0±1.0）天。常规留置导尿管，不留置造瘘管，6例因术中无碎石残留故未放置双J管；术后并发1例（4.0%）出血，1例（4.0%）术后疼痛，采用吲哚美辛栓止痛。术后1个月随访，泌尿道结石均清除，无复发。

3 护理配合

3.1 术前护理 （1）心理护理。护理人员与患者加强沟通，建立良好的护患关系。告知术前注意事项，解释手术具体过程。对术前睡眠障碍患者进行心理疏导，并按医嘱行耳穴压豆辅助睡眠。（2）术前准备。患者入院后均运用NRS2002营养风险筛选表进行营养评估并提供支持，术前6小时禁食固体食物，术前2小时无合并糖尿病患者可进食400mL流质碳水化合物。全面评估患者意识状态、静脉通路条件，手术区备皮等情况，完善交接程序。

3.2 术后护理 （1）保持生命体征平稳。关注手术进程及术后出血、疼痛等情况，严密监测生命体征，每30～60分钟监测血压、脉搏、呼吸1次，予氧气3L/min持续吸入，维持SaO2波动在95%以上。（2）出血监护。因不留置造瘘管，超细经皮肾镜取石术后需要密切关注大出血的情况，保持导尿管通畅，观察尿色及尿量。如导尿管短期内持续引出深红色尿液，且伴心率加快、血压下降，首先考虑出血导致。及时通知医生开通两路静脉通路，使用止血药物，复查血常规、尿常规，必要时输血。本组1例术后2小时出现暗红色尿液，无凝血块，血常规显示血红蛋白114g/L，经对症补液、白眉蛇毒凝血酶对症止血后尿色转浅，出血停止。（3）双J管的维护。告知患者放置双J管的具体作用，并嘱患者置管期间忌做四肢及腰部伸展等运动，减少因剧烈活动中双J管与组织的摩擦带来的出血炎症，可进行轻微活动、散步。禁止突然下蹲或站起，避免双J管移位脱出。避免憋尿，定时排空膀胱。告知置管后不适，包括腰酸、尿意、血尿、排尿末疼痛等，减少患者精神压力。建议每天饮水3000mL以上，防止感染，并避免双J管壁结石形成。（4）疼痛管理。术后采用数字评分法NRS进行评估，尤其是未放置双J管者存在结石嵌顿可能，应密切关注患者疼痛相关主诉，并予以间苯三酚治疗。本组术后1例未放置双J管者出现肾绞痛，NRS评分6分，予吲哚美辛栓0.1g塞肛镇痛后缓解。（5）感染预防。术后常规使用二代头孢1-3天预防性抗感染，加强会阴护理，避免管道相关性感染，本组均未发生术后感染。（6）饮食与康复。于术后4小时恢复进食，进食400mL碳水化合物，若无活动性出血，术后6小时可在床上活动，术后1天离床，逐渐适应并增加运动量。（7）出院宣教。告知出院后双J管放置期限为1个月，按时复诊取管。如出现血尿、遗尿、发热、双J管滑出应及时就诊。

4 小结

肾结石男性患者居多，结石可出现在泌尿系统的任何部位，以肾脏为主，临床多采用微创经皮肾镜钬激光碎石术[5]。超细经皮肾镜取石术术中无明显出血，无造瘘置管，微创、愈合快、并发症少，该术式属侵袭性操作，围术期应加强护理，以帮助改善预后效果和减少术后并发症。专科护士应重视手术过程，密切关注患者手术前后生命体征、出血、疼痛情况以及双J管、导尿管留置情况，以达到手术预期效果。