难治性癌痛阿片类耐受患者药物转换的护理管理

季晶晶，龚黎燕，丁群芳，江子芳

（浙江省肿瘤医院，浙江 杭州 310022）

难治性癌痛是口服大剂量（≥200mg/d）盐酸羟考酮缓解片后疼痛无明显缓解的中-重度癌痛。美沙酮为阿片受体激动剂，是二线阿片类药物，可用于其他阿片类药物无法有效缓解疼痛的难治性癌痛[1]。目前，有关美沙酮治疗难治性癌痛的护理相关研究较少，本文针对大剂量盐酸羟考酮缓解片止痛无效后进行美沙酮转换治疗的难治性癌痛患者，观察其镇痛效果及安全性，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集本院2016年9月-2018年12月收治的32例难治性癌痛患者。纳入标准：（1）年龄18-72岁，经病理学或细胞学确诊为晚期恶性肿瘤；（2）生存期≥3 个月；（2）存在肿瘤本身或肿瘤治疗相关性因素导致的中-重度疼痛（NRS≥4分或爆发痛≥3次/d）；（3）经过规范化药物（盐酸羟考酮缓释片≥200mg/d）治疗1-2周疼痛缓解不满意；（4）入组时大剂量服用阿片类药物（相当于24小时口服吗啡300mg），且未曾接受美沙酮治疗；（5）患者意识清楚无智力或精神障碍，KPS评分≥60分。32例入组病例中27例存在神经病理性疼痛，5例为混合性癌痛。所有入组病例均无严重心、肝、肾功能损害和其他器质性疾病，无吞咽困难，无呼吸抑制，也未正在参与影响本研究结果评价的其他临床试验。32例中男19例，女13例，年龄28-69岁，平均（51.5±11.2）岁；其中肺癌 15 例，消化道肿瘤7例，宫颈癌3例，乳腺癌2例，其他癌症5例。本研究患者及家属知情同意，并经院伦理委员会批准通过。

1.2 方法 盐酸羟考酮缓释片与吗啡片的剂量转换率为1:2；美沙酮片与吗啡片的剂量转换率参照2018年成人癌痛NCCN指南[2]推荐的转换比率参数。转换第 1天减少1/3盐酸羟考酮缓释片24小时用量；第2天减少1/3盐酸羟考酮缓释片24小时用量；第 3天停用盐酸羟考酮缓释片；第1-3天盐酸羟考酮缓释片减少剂量均用相应美沙酮片替代。期间如有爆发痛，根据24小时使用的阿片类药物总量10%～20%给予吗啡止痛。3天转换完成后根据患者疼痛情况调整美沙酮剂量，至NRS≤3分或爆发痛＜3次/d。

1.3 观察指标 32例观察14天，记录转换前1天（d0）、转换第 7 天（d7）和第 14 天（d14）的疼痛情况及生活质量。（1）疼痛情况评估。采用数字评分法（NRS法）进行评价，0分为无痛，4-6分为中度疼痛，7-9分为重度疼痛，10分为最剧烈疼痛。NRS≤3分，视为疼痛缓解有效。（2）生活质量评估。采用肿瘤患者生活质量评分（QOL）[3]：满分 60 分；51-60 分为生活质量良好；≤41-50分为较好；≤31-40分为一般；≤21-30分为差；＜20分为极差。同时记录d0-d14阿片类药物的不良反应。

2 结果

1例因骨转移发生病理性骨折转院，1例出现谵妄、过度镇静视为转换失败，其余30例中，d7NRS评分较d0降低，d14NRS评分较d7降低，差异均有统计学意义（P＜0.05）；QOL 评分比较，d7NRS评分较d0升高，d14NRS评分较d7升高，差异均有统计学意义（P＜0.05），详见表 1。观察期间出现头晕 10例（31%）、恶心 5例（16%）、神情淡漠 2例（6%）、视力模糊 2例（6%）、出冷汗 1 例（3%）、谵语 1例（3%）。

表1 不同时间NRS及QOL评分比较（n=30，±s）

表1 不同时间NRS及QOL评分比较（n=30，±s）

与 d0比较 *P＜0.05，与 d7比较 #P＜0.05

时间 NRS评分 QOL评分d0 6.06±0.91 23.82±6.8 d7 3.94±0.80* 32.13±9.6*d14 3.06±0.25# 42.09±10.1#

3 护理

3.1 护理管理 转换前宣讲癌痛及药物转换相关知识及药物可能产生的不良反应。因美沙酮在人体中的半衰期较长且个体间变异相对较大（8～120小时）[4]，疼痛缓解多需要1-2周，转换开始后，密切观察患者的心理状态及疼痛控制情况，及时进行医患沟通，缓解患者心理压力，鼓励患者及家属共同参与癌痛管理过程，获得积极的家庭支持，树立起患者治疗的信心，帮助缓解疼痛，提高生活质量[5-6]。

3.2 用药管理 （1）储药管理。使用智能药柜对精麻药进行规范化管理。双人核对医嘱与麻醉处方无误后，通过密码双人取药。由专门护理人员管理该药房，及时清点核查精麻药物。本组未出现误发误用的情况。（2）给药管理。发药时使用PDA再次核对，如患者与药物编码不一致，则进行警报，降低护理不良事件的发生[3]。药物转换期间美沙酮口服的时间为每天7:00、15:00、23:00，盐酸羟考酮缓释片根据原服药时间用药，转换期间做好交接班提醒工作，护理站公共位置醒目记录各患者用药时间及剂量，并做到“发药到人，服药到口”。（3）残余药物管理。本院盐酸美沙酮片为普通剂型，每片10mg，可掰开服用。多余美沙酮片双人核对、双人执行碾碎后冲入下水道并在信息化麻醉药物使用登记系统中注明。

3.3 不良反应护理 观察用药后患者有无出现阿片类药物常见不良反应，包括便秘、恶心、呕吐、头晕、冷汗和排尿困难等，出现反应及时报告主管医生处理并随时记录。因美沙酮可能引起心脏QT间期延长，从而导致尖端扭转性室性心动过速[7]。服用美沙酮片前后的每周须行常规心电图检查，观察QT间期有无进行性改变，是否存在心脏毒性，QTc＞500ms时停用美沙酮。密切观察患者神志、睡眠情况及各项生命体征指标，每天评估、记录LOS镇静评分，＜2分者每天评估1次，≥2分者立即告知主管医师，根据医嘱采取相应措施进行处理，如暂停转换、减少盐酸羟考酮缓释片或美沙酮剂量，必要时根据医嘱给予纳洛酮解救等。本组出现头晕10例（31%）、恶心 5例（16%）、神情淡漠 2例（6%）、视力模糊2例（6%）、出冷汗1例（3%）、谵语1例（3%），均为轻度，经对症处理及延长转换时间均缓解；1例出现谵妄，过度镇静视为转换失败，经对症处理、调整药量等处理后症状缓解，未见精神异常、呼吸抑制。患者QT间期均未出现显著延长，未出现心血管不良事件。

4 小结

阿片类药物是中-重度癌痛患者的主要治疗药物，美沙酮是其中之一。与其他阿片类药物相比，美沙酮费用低廉、口服生物利用度高、对神经病理性疼痛效果好，但存在QT间期延长、药动学个体差异大的问题[1]。本研究对中-重度癌痛患者采用盐酸羟考酮缓释片向美沙酮转换镇痛的治疗，运用先进的信息化平台提高护理工作效率，避免了不良事件的发生[8]。大剂量盐酸羟考酮缓释片转换美沙酮治疗期间，借助信息技术，落实病区药品安全管理、阿片类药物信息化管理及残余药物管理，完善了麻醉药品的管理、使用流程；发药环节除了常规的核对方法外，利用PDA扫描二维码和手腕带杜绝了发错药品等不良事件的发生[9]。

美沙酮是癌性神经病理性疼痛的重要治疗药物，临床上多用于缓解难治性癌痛的镇痛治疗[10]。本研究显示，服用大剂量盐酸羟考酮缓释片控制不佳的中-重度疼痛患者转换成美沙酮治疗后，疼痛能得到有效缓解，无严重药物不良反应，改善了癌痛患者的生活质量，值得临床推广。