肺转移性甲状腺滤泡癌诊断1例

柳正，龚伟，施倩

（丽水市中心医院，浙江 丽水323000）

滤泡癌是甲状腺第二好发的恶性肿瘤，约占甲状腺恶性肿瘤的10%～15%[1]，50岁以上女性多见。滤泡癌以血行转移播散至骨、肺、脑和肝为主，罕见淋巴结转移[2]。本文报道1例肺转移性滤泡癌，总结其细胞学特征如下。

1 病例介绍

患者，男76岁，因“反复咳嗽2年，加重3天”于2018年11月27日入院。患者2年前无明显诱因下出现咳嗽，偶有咳痰，咳少量白色粘痰。无畏寒发热，无头昏头痛，既往体健，未出现短期内体质量大幅下降。体格检查：T 36.9℃，B 21 次/min，BP 122/62mmHg，HR 70次/min，意识清，双侧锁骨上、腋窝等全身浅表淋巴结未及肿大，皮肤巩膜无黄染，未见肝掌及蜘蛛痣，两肺呼吸音清，心律齐，腹平软，未见腹壁曲张静脉，全腹无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，双下肢无水肿。甲状腺B超示甲状腺多发结节。胸部CT提示：两肺多发结节影，最大者位于右肺下叶，边缘较清，大小1.9cm×3.2cm（图1）。肿瘤指标筛查示铁蛋白304ng/mL。查PET-CT示右肺下叶结节，考虑肿瘤可能。行右肺下叶结节定位穿刺术及细针穿刺术。细针穿刺细胞学HE染色涂片见大量散在或成片滤泡上皮细胞及少量胶质，可见微滤泡结构（图2）。活检标本细胞学检查示少量肺组织中纤维组织增生伴大量慢性炎症细胞浸润，并见小片甲状腺滤泡上皮细胞。免疫组织化学染色示：TTF-1（+），TG（+）（图 3），CK7（+），PAX-8（+）、NapsinA（-）（图 4）。活检病理诊断：甲状腺滤泡癌肺转移。确诊后患者转诊外院进一步治疗，半年后电话随访仍健在。

2 讨论

滤泡癌在甲状腺组织学标本中的诊断依据是：找到侵犯血管及包膜累犯并缺乏乳头状癌特征性核改变。在细针穿刺诊断中，由于缺乏完整组织结构，几乎难以与良性的甲状腺滤泡性肿瘤相鉴别，仅依靠组织学进行良恶性分析。但甲状腺滤泡癌的转移性病灶可通过细胞学明确诊断。

肺转移性滤泡癌的鉴别诊断主要包括异位甲状腺、甲状腺腺瘤、肺类癌及其他甲状腺肿瘤。（1）异位甲状腺。滤泡癌细胞形态与正常甲状腺细胞相似，临床病史及影像学资料有助于其余异位甲状腺的鉴别。甲状腺异位可以存在于胚胎学路径的任何位置，和其他组织发育关系密切，异位甲状腺可发生在食管、喉、气管、颈静脉淋巴结、颈部软组织，甚至心脏及大血管等部位，即WÖlfler区[3]。出现较大的异位甲状腺肿患者，其颈部甲状腺区甲状腺常缺如[4]，结合本例CT检查，其肺部结节为多发性、周围型肿块，远离WÖlfler区，结节边界清[5]，排除肺部异位甲状腺可能。（2）甲状腺腺瘤。甲状腺滤泡性腺瘤包膜厚薄不一，腺瘤内结构一致，周围腺体受腺瘤及包膜压迫；针吸涂片一般显示丰富的滤泡细胞散在、排列成合体的碎片或呈微滤泡，胶质少量或缺失。非典型性腺瘤可见组织结构紊乱，出现自发性坏死、梗死、大量核分裂和不同寻常的结构。它们与滤泡癌鉴别困难，一般通过找到侵犯或转移证据以明确诊断。（3）其他甲状腺肿瘤。如乳头状癌具有典型特征性核特征，包括毛玻璃样细胞核、核沟及核内包涵体等；髓样癌具有椒盐样染色质的核，细胞巢常被淀粉样间质包围，临床提示血清降钙素升高，本例肺组织转移病灶见微滤泡结构，可排除上述诊断。（4）肺类癌细胞学涂片以“一致而温和的、圆形到软圆形的肿瘤细胞单个散在或聚集成片”为主要表现，与滤泡癌极其相似，但其椒盐样染色质、无胶质等特征，结合组化TG结果可鉴别。（5）肺癌肺内转移。肺癌一般多见毛刺征，转移性肺癌病灶边缘多光滑，本例肺部结节边缘清，需进行鉴别分析。肺穿刺活检或针吸细胞学见特征性的组织来源即可鉴别。肺转移性甲状腺滤泡癌早期常出现刺激性咳嗽，本例2年来反复咳嗽，自服抗生素无缓解，考虑与肿瘤转移相关。

对于多发转移的甲状腺滤泡癌，首选131I治疗，本例最终选择外院治疗，具体治疗方案不详，随访半年健在。

图1 胸部CT见两肺多发结节影（黑箭），最大者位于右肺，1.9cm×3.2cm，边界清（白箭）。

图2 肺活检标本涂片见大量滤泡上皮细胞和少量胶质（白箭），部分呈微滤泡结构（黑箭）。（HE×200）

图3 肿瘤细胞细胞质及胶质TG（+）（En-Vision，×200）

图4 肿瘤细胞细胞质 NapsinA （-）（En-Vision，×200）