三种手术方案治疗跟骨关节内骨折的临床疗效

周凯，赵章伟，吴聪聪，金广建，沈翠华，李敬

（温州医科大学附属第一医院，浙江 温州 325000）

跟骨骨折发生率约占全身骨折的2%，占跗骨骨折的60%，其中约75%为关节内骨折[1]。SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折属于关节内骨折，临床上对于跟骨关节内骨折手术方案尚无统一标准。传统“L”形经外侧扩大入路具有较好的力学稳定性，但切口较大，对局部软组织的血供破坏较多，手术创伤大，术口坏死、感染、内固定外露等并发症发生率较高[2]。经皮撬拨复位螺钉固定，小切口结合微钢板内固定和微创跗骨窦入路内固定术是目前逐渐开展的三种术式，但是目前三种微创治疗方案治疗跟骨关节内骨折的临床疗效研究较少。本文对以上三种手术方式进行比较分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 以2018年9月-2019年6月本院收治的90例SandersⅡ、Ⅲ型闭合性跟骨关节内骨折患者为研究对象。90例中，高处坠落32例，车祸37例，其他原因21例。Sanders分型：Ⅱ型47例，Ⅲ型43例；受伤至手术时间（3.5±0.3）天。纳入标准：（1）经影像学和临床诊断为跟骨关节内骨折；（2）年龄≥18岁；（3）无同侧肢体的其他损伤。排除标准：（1）重要脏器功能不全，有手术和随访禁忌者；（2）精神障碍，无法配合治疗及随访者。按随机数字表法分别空心钉组、微钢板组及跗骨窦组，每组30例，分别采用经皮撬拨复位空心螺钉置入术、横斜型小切口结合微钢板内固定术和微创跗骨窦入路微钢板内固定术进行治疗。三组一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），详见表1。本研究经医院伦理委员会批准，且患者知情同意。

1.2 手术方法 三组均采用平卧位，行腰麻，患肢大腿扎气囊止血带。（1）空心钉组：先在跟骨后上缘跟腱止点处平行跟骨轴线钻1枚斯氏针，向跖侧撬拨，透视满意后将斯氏针钻入邻近跗骨内；经跟骨结节上方穿入另1枚斯氏针至跟骨后关节面下方骨折处，撬拨复位满意后拧入空心螺钉固定骨折。（2）微钢板组：以外踝下2cm为中心做与后关节面平行的短弧形或斜行切口，长4～5cm。切开皮肤、皮下显露和保护腓肠外侧皮神经，在腱鞘外侧深面显露游离腓骨长、短肌腱后显露骨折部位，切断跟腓韧带，显露距下关节。用跟骨复位钳在牵引下直视复位，用2～3枚克氏针临时固定，透视复位满意后采用5孔小蝶形钛钢板作固定。创口放置引流皮片，逐层缝合切口。（3）跗骨窦组：切口起自外踝尖至4跖骨基底的连线，长 3.5～5.5cm，切开皮肤，保护腓肠神经并将其牵向跖侧，将趾短伸肌牵向背侧，显露跗骨窦脂肪垫，清理软组织后骨膜下剥离跟骨外侧壁，显露跟距关节面。牵引复位，透视满意后用克氏针临时固定。注意下压跟骨外侧膨胀部位，压平后再次透视满意后将置入钢板并固定。

1.3 观察指标 （1）手术情况。比较三组手术情况，包括手术时间、术中出血量以及切口长度、术中透视次数。（2）解剖复位。比较手术前和手术后1、6个月跟骨宽度、Bohler角、Gissane 角。（3）功能复位。手术后1、6个月根据美国足踝外科协会（American Orthopaedic Footand AnkleSociety）AOFAS踝与后足功能评分[3]对术后功能进行评价。该评分包括疼痛、功能、对线三个方面，满分为100分，其中90-100分为优，75-89分为良，50-74分为一般，≤50分为差。优良率=（优+良）/总例数×100%。

1.4 统计学处理 所有数据采用SPSS19.0软件分析。计量资料采用 （±s）表示，组间比较用方差分析。计数资料用百分率表示，组间比较采用χ2检验。

2 结果

2.1 手术情况 三组手术时间差异无统计学意义（P＞0.05），空心钉组术中出血量和切口长度均低于微钢板组及跗骨窦组，术中透视次数高于其他两组，差异有统计学意义（P＜0.05）。详见表2。

2.2 解剖复位 空心钉组术后1、6个月跟骨宽度和Gissane角小于微钢板组及附骨窦组，大于微钢板组及跗骨窦组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。详见表3。

2.3 功能复位 术后6个月跗骨窦组AOFAS评分优良率高于空心钉组及微钢板组，差异有统计学意义（P＜0.05）。详见表 4。

表1 两组一般资料比较

表2 三组手术情况比较（±s）

表2 三组手术情况比较（±s）

与空心钉组比较*P＜0.05

组别 n 手术时间（min） 术中出血量（mL） 切口长度（cm） 术中透视次数空心钉组 30 65.48±2.24 14.54±1.36 1.21±0.07 4.27±0.34微钢板组 30 65.54±6.21 29.35±3.20* 4.36±0.35* 3.69±0.37*跗骨窦组 30 69.57±6.19 29.41±3.17* 4.40±0.37* 2.22±0.24*

表3 术后三组骨折解剖复位情况比较（±s）

表3 术后三组骨折解剖复位情况比较（±s）

与空心钉组比较*P＜0.05

跟骨宽度（mm） Gissane角（°） Böhler角（°）1个月 6个月 1个月 6个月 1个月 6个月空心钉组 30 32.25±3.24 32.44±2.87 111.14±8.33 111.18±8.39 34.48±3.88 35.16±3.25微钢板组 30 27.29±3.36* 27.38±2.73* 115.21±8.28* 115.60±9.20* 31.54±3.93* 31.59±3.36*跗骨窦组 30 27.36±3.35* 27.29±2.66* 115.35±8.31* 115.65±9.21* 31.37±3.68* 31.33±3.29*组别 n

表4 术后6个月AOFAS评分比较[n（%）]

3 讨论

SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折是移位≥2mm的关节内骨折，由于骨折线累及关节面，因此复位不佳，易致骨折不愈，并引起关节疼痛、创伤性关节炎、关节活动受限等并发症。因此这类骨折的治疗原则是解剖复位和生物学固定，促进骨折愈合，改善术后足踝关节功能。此类骨折通常不稳定，且跟骨周围软组织较薄弱，皮肤容易坏死，因此如何在确保皮肤愈合的前提下达到解剖复位，坚强固定，改善预后是治疗的难点。传统外侧“L”形切口切开复位内固定手术复位效果不佳，术后容易并发感觉减退，切口感染、裂开等不良事件的发生率较高[4]。近年来，跟骨骨折的治疗也更趋微创化，主要术式有经皮撬拨复位、小切口切开复位内固定等。经皮撬拨复位虽然手术时间短、损伤小、但存在适应证窄，且作为闭合复位跟骨宽度不易恢复，对畸形的矫正比较困难，常遗留不同程度的跟骨外侧壁外膨，导致外踝下方与跟骨外侧壁撞击，腓骨长肌腱移位或卡压，引起腓骨肌腱撞击综合征、跟腓撞击痛及腓骨长肌腱炎[5]。本研究结果也提示，经皮撬拨复位空心钉固定术后1、6个月跟骨宽度均大于其他两种手术方式，提示该手术方式在对跟骨宽度的恢复上存在一定的劣势，这是与其并非在操作者直视下复位有关，术后易导致外侧壁向外膨出等情况。手术时间、术中出血量空心钉组明显低于其他两组，说明其创伤更小。

本研究对横斜型小切口结合微钢板内固定和微创跗骨窦入路内固定进行比较。虽然小切口创面暴露较少，但一定程度上限制了骨折复位操作及内固定物放置。经跗骨窦切口入路的方式能够将切口缩短至4～5厘米，同时对关节面在有限直视视野下复位并进行可靠固定，又可大大降低跟骨外侧皮瓣血供的损伤，减少皮肤坏死几率[6]。微创跗骨窦入路主要适用于跟骨关节内骨折，尤其适用于距下关节塌陷型跟骨骨折，可以直视下复位跟骨后关节面，同时可将趾短伸肌向远侧翻开，直视跟骰关节，并解剖复位跟关节，临床疗效尚可[7-8]。因为在直视下复位，微钢板组及跗骨窦组术中透视次数较空心钉组减少，复位的准确度也增加。另外，本组小切口组和跗骨窦组术后跟骨宽度、Böhler角小于空心钉组，Gissane角大于空心钉组，说明两种植入微钢板的手术方式较空心钉具有更好的力学稳定性。

从三组AOFAS评分优良率分析，三种微创治疗方式对跟骨关节内骨折均具有较好的临床效果。经皮撬拨复位空心钉固定虽然手术损伤较小，但对部分骨折固定强度不够，术后解剖复位较植入微钢板的手术方式差，临床需要谨慎选择适应证。小切口微钢板固定和跗骨窦切口固定均可获得较好的力学稳定性，其中跗骨窦切口内固定术在功能复位的表现更具有优势，可作为SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折的首选治疗方法。