魏伟,谢祥成,费晓,王鸣
(杭州市第一人民医院,浙江 杭州310006)
妊娠期糖尿病(GDM)作为一种特殊类型的糖尿病,常可导致羊水过多、妊娠期高血压、死胎等严重并发症,需要早期诊断并治疗[1]。血清胱抑素C(CysC)是一种能够自由通过肾小球滤过膜的小分子血清蛋白,且不被近曲小管重吸收,代谢完全,当早期肾小球滤过膜受损时,其血液浓度上升早于血肌酐。视黄醇结合蛋白(RBP)是由肝脏合成的一种蛋白质,由肾脏分解和代谢,当早期肾小球滤过膜受损时其可上升。本文分析GDM患者CysC和RBP对GDM患者早期肾损伤诊断的临床意义。
1.1 一般资料 选择2016年1月-2018年12月在本院确诊的GDM 53例,为GDM组,年龄18-47岁,平均(25.4±9.7)岁,孕周 24-28 周,平均(26.2±1.6)周,根据尿微量白蛋白(mALB)水平分为低MALB 组(<30mg/L)、中 MALB 组(30~300mg/L)和高MALB组(>300mg/L)。同时随机选取同期产检健康孕妇57例,为健康对照组,年龄19-45岁,平均(26.8±8.3)岁,孕 24-28 周,平均(26.4±1.9)周。纳入标准:GDM组诊断符合美国糖尿病学会(ADA)2016年标准[2],即对孕 24-28周既往无血糖升高史者行OGTT,如空腹血糖≥5.1mmol/L,或餐后1小时血糖≥10.0mmol/L,或餐后2小时血糖≥8.5mmol/L。排除标准:(1)合并慢性疾病如肾病、高血压、甲状腺功能异常等;(2)近1周内合并急性泌尿道、呼吸道感染等。各组年龄、孕周等差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。详见表 1。
表1 各组一般资料比较(±s)
表1 各组一般资料比较(±s)
组别 n 年龄(岁) 孕周(周)健康对照组 57 26.8±8.3 26.4±1.9 GDM 组 53 25.4±9.7 26.2±1.6低 mALB 组 30 24.9±7.7 25.8±2.1中 mALB 组 17 25.6±10.1 26.4±1.7高 mALB 组 6 26.3±9.8 27.3±2.5
1.2 方法 入组孕妇收集空腹8~12小时后静脉血 2~3mL,用于检测 BUN、Scr、CysC、RBP 等指标。BUN的检测采用尿素酶-谷氨酸脱氢酶法,Scr的检测采用酶法,CysC和RBP的检测采用免疫比浊法,仪器为奥林巴斯Au2700型全自动生化分析仪。留取入组孕妇晨尿5mL,采用罗氏自动分析仪通过胶体金法检测mALB。严格按照试剂说明书提供的参考值进行判断:阳性标准,BUN>8.3mmol/L,Scr>111μmol/L,CysC>1.03mg/L,RBP>70mg/L,mALB>30mg/L。比较GDM组与健康对照组之间的BUN、Scr、CysC、RBP、mALB 水平和阳性率,并比较 GDM组内不同 mALB 水平患者间 BUN、Scr、CysC、RBP的水平和阳性率。
1.3 统计学处理 采用SPSS20.0软件分析。计量资料以(±s)表示,比较采用t检验;计数资料以百分率表示,比较采用χ2检验。
2.1 实验室指标定性比较 对比健康对照组与GDM 组血清 BUN、Scr、CysC、RBP 以及尿 mALB 的阳性率,GDM组CysC、RBP以及尿mALB的阳性率均高于健康对照组,差异有统计学意义(P<0.05);不同mALB水平间上述各项指标阳性率比较,高mALB水平组及中mALB水平组CysC及RBP阳性率高于低mALB水平组,差异有统计学意义(P<0.05)。详见表 2。
表2 各组实验室指标阳性率比较 [n(%)]
2.2 实验室指标定量比较 对比健康对照组与GDM 组血清 BUN、Scr、CysC、RBP 水平以及尿液mALB水平,GDM组BUN与健康对照组差异无统计学意义(P>0.05),Scr、CysC、RBP 及 mALB 水平均高于健康对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。不同mALB水平孕妇血清CysC、RBP水平比较,中mALB组及高mALB组CysC和RBP均高于低mALB组;高mALB组CysC和RBP均高于中mALB组;差异均有统计学意义(P<0.05)。详见表3。
肾小球的滤过率代偿性增高,GDM长期的高血糖水平使非酶糖酰化速率增加,导致组织缺氧,使肾小球滤过负荷进一步增高。持续高血糖和高灌注使肾小球和肾小管基底膜明显增厚,间质纤维化,导致肾小球滤过膜受损和滤过率下降,最终致肾功能损伤,且妊娠期血容量增加约30%~40%,肾脏负荷大大增加。但多数GDM患者就诊时无明显症状,本研究旨在寻找GDM早期肾损伤的敏感指标,以便早期干预。
CysC是血清半胱氨酸蛋白酶抑制剂超家族成员之一,由有核细胞产生,生成速度稳定,不受炎症、黄疸、溶血、血脂、肝脏疾病等的影响,且与性别、年龄等个体因素无关。它是一种小分子蛋白,能自由透过肾小球滤过膜,并在肾小管上皮细胞内几乎完全被降解,不再重新回到血液循环中。同时肾小管也不分泌CysC,肾脏是其唯一的滤过和代谢器官,当肾小球出现轻微损伤时,血CysC浓度升高早于血肌酐。国内张玉梅等[3]通过研究发现,在糖尿病肾病早期,尿微量白蛋白排泄尚处在正常范围时,血清CysC浓度即可出现升高。
表3 各组实验室指标比较(±s)
表3 各组实验室指标比较(±s)
与健康对照组比较*P<0.05,与低MALB组比较△P<0.05,与中MALB组比较#P<0.05
组别 n BUN(mmol/L) Scr(μmol/L) CysC(mg/L) RBP(mg/L) mALB(mg/L)健康对照组 57 3.16±1.53 69.05±9.72 0.67±0.29 35.28±20.69 10.83±11.95 GDM 组 53 4.25±1.99 89.35±19.38* 1.01±0.96* 69.37±41.01* 28.67±21.75*低 mALB 组 30 4.19±1.86 87.86±10.51 0.79±0.43 53.86±25.19 -中 mALB 组 17 4.31±1.94 91.79±13.27 1.23±0.75△ 88.03±48.91△ -高 mALB 组 6 4.38±1.73 93.53±12.76 1.69±1.03△# 117.61±73.14△# -
RBP主要由肝细胞合成,是一种低分子量的亲脂载体蛋白,其主要功能是将视黄醇从肝细胞转运到上皮细胞。在血液中,RBP与视黄醇、甲状腺素转运蛋白结合,以复合物形式存在,此复合物可降低RBP在肾脏的分解及肾小球的滤过。一旦RBP与靶细胞受体结合,复合物解离,RBP便游离到血浆中,由肾小球迅速滤出,几乎全部由近端小管上皮细胞重吸收而分解。当肾脏疾病时,肾小球滤过率降低和肾小管功能失调,各种形式的RBP蓄积,血RBP浓度升高。在初期糖尿病肾损害标志物中,RBP也是被认为远比Scr敏感的标志物之一[4-5]。崔红权[6]发现,在诸多肾脏疾病如慢性肾炎、狼疮性肾炎、糖尿病肾病中,血清CysC和RBP均可出现阳性率和数值较正常群体升高的现象,提示两者联合检测在肾脏疾病的临床诊断中具有重要价值。
在妊娠期糖尿病的专项研究领域中,袁学华等[7]发现GDM肾损伤患者血清CysC、RBP、β2微球蛋白水平明显高于健康人群,且随着GDM病情加重呈上升趋势,而常规指标BUN和Scr则无明显差异。刘亚南[8]通过检测65例妊娠糖尿病患者和70例健康者的尿RBP、CysC和肌酐水平,结果发现妊娠糖尿病患者的尿RBP、CysC和肌酐水平均显著高于健康人群,差异均有统计学意义,表明妊娠糖尿病患者早期存在肾功能的损伤。赵英剑[9]研究发现早期GDM中RBP水平高于健康人群。杨春杰等[10]提出血清RBP和血清CysC均可用作对单纯糖尿病、早期糖尿病肾病和中晚期糖尿病肾病的诊断,且给出两者联合检测对妊娠期糖尿病早期肾病的灵敏度为91.18%,高于任一单项检测的灵敏度。
本研究发现,GDM 组的 Scr、CysC、RBP、mALB水平均高于健康对照组,并且发现GDM组中不同mALB水平CysC、RBP水平差异显著,高mALB组CysC、RBP 水平较中、低 mALB 组显著升高(P<0.05),提示 Scr、CysC、RBP、mALB 水平升高与 GDM 密切相关,且升高水平与GDM患者尿液mALB水平存在一定的关系。阳性率方面,GDM组血清BUN、Scr、CysC、RBP以及尿mALB的阳性率较健康对照组明显升高;高mALB组及中mALB组的CysC及RBP阳性率高于低mALB组(P<0.05)。综上,GDM患者Scr、CysC、RBP、mALB 水平早于 BUN 出现异常,且不同mALB水平患者CysC、RBP存在一定差异,CysC、RBP的联合诊断可用于对GDM患者肾损伤的早期诊断,以便早期干预,改善GDM患者妊娠结局。