结核性毁损肺患者行全肺切除临床效果及经验总结

邓高焱 王永利 石自力 何超 范明 王勋

肺结核严重威胁人类健康，结核化疗药物问世后，临床主要以内科治疗为主，但目前仍有少部分患者需要外科治疗。结核性毁损肺是重症肺结核的严重后遗症[1]。结核性毁损肺临床表现主要包括咳嗽、咳痰、咯血等，一般内科治疗效果差，肺功能基本丧失，是结核播散的传染源之一，常合并严重并发症而危及患者生命。结核性毁损肺胸膜腔常粘连严重，解剖结构不清，手术创伤大，出血量大，手术操作难度大，并发症多，是胸外科的高难度手术之一。本研究回顾性分析我院2012年1月～2017年12月67 例结核性毁损肺患者行全肺切除治疗的临床资料，并总结相关临床经验。

1 材料与方法

1.1 一般资料 本研究观察对象共67 例，其中男41例，女26 例，年龄 17～65 岁，平均（40±3.8）岁。病程1.8～11年，平均（1.5±0.6）年。临床症状主要为咳嗽、咳痰、咯血、气促、发热等。左侧毁损肺38 例，右侧毁损肺29 例。其中结核性毁损肺合并结核空洞9 例，肺曲霉菌11 例，支气管胸膜瘘8 例，对侧肺结核15 例，支气管狭窄2 例，支气管扩张2 例，咯血6 例。痰抗酸杆菌阳性31 例，其中单耐药结核菌2 例，多耐药结核菌5 例。

本研究患者术前规律抗痨6～18 个月，平均（10.5±0.5）个月。标准抗痨药物包括HREZ，异烟肼（H）0.3g/d，利福平（R）0.45g/d，乙胺丁醇（E）0.75g/d，吡嗪酰胺（Z）1.25g/d，耐药方案根据药敏及耐药科专家会诊后用药。

1.2 术前准备 术前常规完善血常规、电解质、肝肾功能、血气分析、凝血功能、血沉等生化检查。头部CT、胸部CT、心脏彩超、腹部彩超、纤维支气管镜（大咯血除外），肺功能（大咯血、支气管胸膜瘘除外），痰涂片查找结核杆菌，痰结核杆菌培养及药敏，痰真菌、普通细菌培养等，术前纠正电解质紊乱、低蛋白血症、贫血等。

1.3 手术方法 静脉复合麻醉，双腔气管插管，健侧卧位，胸后外侧切口，经第5 或6 肋间进胸，依次切开皮肤、皮下、肌肉，如胸廓塌陷，肋间隙狭窄，切除部分肋骨，经肋床进胸。切开壁层胸膜，游离壁层胸膜与肺，如脏、壁层胸膜粘连严重，分离困难，更改手术方案行胸膜外全肺切除术。遵循先易后难原则，胸膜腔粘连严重时解剖胸膜顶及肺门需仔细操作，避免损伤重要血管、神经。暴露肺门，显露肺静脉、肺动脉、支气管。分离过程中如创面渗血多，使用热盐水纱布压迫或电刀止血，病肺切除原则一般遵循肺动脉、肺静脉、主支气管，肺动、静脉结扎切断后近心端再缝扎。使用支气管闭合器闭合支气管残端，prolene 线加固，纵隔胸膜包埋支气管残端。

1.4 统计学方法 采用Excel 表格和SPSS 22.0 软件对所有数据进行分析，计量资料用±s表示。

2 结果

67 例患者围术期无死亡，术后病理结果均证实为结核性毁损肺。手术时间（145.70±25.80）min，术中出血量（750.75±436.85）ml，术后引流量（401.92±170.52）ml，胸腔引流管时间（4.5±4.3）d，术后住院时间（18.2±4.6）d，输血量（500±50）ml，术后近期并发症13 例（19.4%），其中急性肺水肿1 例，经机械辅助通气、强心、利尿、扩血管后治愈。心律失常3 例，2 例经抗心律失常等处理后治愈，1例术后4 个月因纵隔过度移位出现心脏骤停死亡。术后出现纵隔摆动2 例，经夹闭胸腔引流管、对症处理后痊愈出院。脓胸2 例，经胸腔引流管引流、加强抗感染1 例痊愈，1 例术后4 个月死于多器官功能衰竭。支气管胸膜瘘4 例，2 例充分胸腔引流管引流后经纤维支气管镜下蛋白胶喷涂瘘口痊愈，1 例长期留置胸腔引流管生存，1 例支气管胸膜瘘术后5 个月死于感染。切口感染1 例，术后经换药、抗感染、营养支持等对症治疗后愈合。半年内与手术有关死亡3 例。术后继续抗痨9～15 个月，痰转阴率80.6%（25/31），术后随访时间12～20 个月，咯血症状消失，咳嗽、咳痰症状得到改善，生活质量得到不同程度的改善。

3 讨论

结核性毁损肺因结核杆菌感染导致，引起肺组织广泛性病变，出现如纤维空洞、干酪样坏死、支气管扩张、支气管狭窄、肺萎缩、曲霉菌感染、支气管胸膜瘘等病变，导致肺组织、肺功能严重破坏，内科治疗效果差。临床表现为反复咳嗽、咳痰、咯血、发热、气促等症状，是结核播散的重要传染源之一[1]。结核性毁损肺的形成与不规律服药、原发性及继发性耐药等因素有关，部分结核性毁损肺合并耐药，特别是耐多药结核。有研究发现结核性毁损肺的耐药率超过50%，耐药结核性毁损肺中耐多药（MDR-TB）发生率高，占48.3%，广泛耐多药（XDRTB）占21.7%，多耐药占25.0%[2，3]。目前认为结核性毁损肺的手术指征包括：①一侧肺组织严重破坏，初治或复治不规律的患者在规律抗痨治疗6 个月以上，痰结核杆菌持续阳性。②痰结核杆菌阴性并发继发性感染，存在无功能肺，感染控制后可考虑手术。③痰结核杆菌阴性，反复咯血。④MDRTB 毁损肺经内科治疗效果差[3]。当健侧肺无结核病灶或结核病灶稳定，脑、心脏、肝、肾等重要器官无严重病变者可选择手术。长期的结核杆菌感染使毁损肺与胸膜腔形成致密粘连，脏、壁层胸膜增厚，形成纤维瘢痕，胸膜腔闭锁，行全肺切除时分离困难，出血量多，手术时间长、创伤大，术后并发症多，术后死亡率较高[4]。有报道全肺切除术后死亡率为4.0%～8.5%[5]。

结核性毁损肺的肺功能大部分丧失，肺容积减小，患者术前存在不同程度的肺功能受损。目前尚无某一量化指标在术前能够准确判断患者是否耐受全肺切除，有研究认为肺功能FEV1%≥50%，PaCO2＜50mmHg，PO2＞60mmHg，PPO-FEV1%[术前FEV1%×（1-切除的功能肺组织所占的百分数）]≥40%可行肺叶切除，当患者年龄＞60 岁时行全肺切除应慎重[6，7]。肺功能是全肺切除的重要评估指标，但肺功能指标值可受患者身体状况、配合程度、操作人员技巧及仪器设备等多种因素的影响。结核性毁损肺基本丧失气体交换功能，存在通气血流比例失调及右向左分流。毁损肺切除后可减轻右向左分流，特别是相对年轻、健侧肺无其他病变患者，毁损肺切除后肺功能得到显著提高。作者认为肺功能指标可作为手术的参考指标，低肺功能不是手术的绝对禁忌证，年龄＜40 岁，基础疾病少的患者可适当放宽手术指征。

结核性毁损肺行全肺切除是胸外科的高难度手术之一，外科医师应重视团队合作，手术过程中应重视与麻醉医师的配合，术中牵拉毁损肺、体外改变、肺或胸膜粘连大量渗血等因素可导致患者血压、心律、血氧等改变，对术中出血量、血氧、血压、中心静脉压、补液量等应密切关注，手术医师应与麻醉医师及时沟通。本研究中有1 例患者术中因胸腔粘连严重，肺血管解剖结构不清，短期内大量失血，术中出现失血性心脏骤停，立即停止手术，经胸内心脏按压，大量补液、输血、升压后心跳恢复完成手术，术后康复出院，目前随访良好。

支气管残端处理不当、支气管内膜炎、支气管残端感染等是导致支气管胸膜瘘的主要因素。结核性毁损肺合并支气管胸膜瘘仍是目前难以处理的棘手问题。有研究认为，术后并发支气管胸膜瘘应及早行胸腔引流，同时规范抗痨治疗。当引流液＜30ml/d 或脓胸局限且支气管胸膜瘘引流量＜10ml/d，体重增加，糖尿病患者血糖有效控制，全身状态得到改善后可进行手术，在感染未控制前过早手术会使手术失败率增加[8]。纤维支气管镜检查是确诊支气管胸膜瘘的金标准。此外，经胸腔引流管注入美蓝，如痰中咳出美蓝可确诊为支气管胸膜瘘，也可通过胸片或胸部CT 显示支气管移位及胸腔引流液平面等来判断[9]。当患者术后3d 后出现发热、胸腔引流液颜色异常时应考虑是否并发支气管胸膜瘘及胸腔感染等并发症。作者认为结核性毁损肺合并支气管胸膜瘘手术风险大，术前应纠正电解质紊乱及低蛋白血症，改善患者体质。本研究中术前结核性毁损肺合并支气管胸膜瘘8 例，术中均使用支气管闭合器闭合支气管残端，prolene 缝线加固，纵隔胸膜包埋。加固缝线不宜过密，以免影响支气管残端血运。支气管残端不宜留置过长，一般以5～8mm 为宜，与相关研究一致[5]。本研究中行胸膜全肺切除术后并发支气管胸膜瘘4 例，术后予以胸腔引流管充分引流，2 例胸腔引流管引流后经纤维支气管镜下蛋白胶喷涂瘘口痊愈，支气管胸膜瘘瘘口均＜9mm。1 例行支架置入+蛋白胶喷涂封堵失败，长期留置胸腔引流管引流，定期更换胸腔引流管，目前随访患者仍存活。1 例支气管胸膜瘘患者术后5 个月死于感染。Ishikawa 等[10]报道应用纤维蛋白胶涂抹的胶原蛋白补丁和纤维蛋白胶气管内封堵支气管胸膜瘘，对瘘口直径较小者有效。作者认为全肺切除术后出现支气管胸膜瘘时应充分胸腔引流，加强抗感染、抗痨、营养治疗，当支气管瘘边缘形成肉芽组织，瘘口缩小后使用蛋白胶或（和）支架封堵有效。结核性毁损肺常合并结核空洞、肺曲霉菌，术中操作应尽量避免使空洞破溃，如出现破溃污染胸腔应缝合空洞，络合碘胸腔局部消毒可有效减少胸腔术后感染。毁损肺合并肺曲霉菌患者术前可使用抗真菌药物1～2 个月，术后根据药敏结果使用抗真菌药物2～3 个月，定期监测肝肾功能等。

结核性毁损肺胸膜广泛粘连，剥离面渗血多，严重时可大量失血。本研究中有1 例患者术中失血量达9 600ml，凝血功能异常，出现弥散性血管内凝血，经术中补充红细胞、血浆、冷沉淀、维生素K1等处理，患者最终痊愈出院。作者认为，术前应充分评估手术难度及术中出血量，术前纠正贫血，充分、合理备血，术中分离胸膜粘连时应仔细操作，如果创面渗血多，可使用热盐水纱布压迫或电刀止血，胸膜部分细小血管及肋间动脉出血可缝扎止血。术中失血多时可输入部分血小板、血浆及冷沉淀。关胸前仔细、彻底止血。

结核性毁损肺全肺切除术后常规留置下胸管1 根，胸腔引流管术后应夹闭，定期开放引流，本研究中有1 例患者术后离开手术室前胸腔引流管夹子脱落发生纵隔摆动、心律失常，经夹闭引流管及予以抗心律失常后好转出院。1 例因术后胸腔引流管放液过多出现纵隔摆动，夹闭引流管及胸腔注入部分生理盐水后症状好转。胸腔引流管可以调整胸膜腔两侧压力，防止纵隔过度移位，评估术后胸腔引流量。作者认为除下胸管外可留置胸腔微管1根（中心静脉导管），必要时可经胸腔微管注入抗生素、抗痨药物等。全肺切除术后拔除胸腔引流管前胸腔残留部分积液可有效降低纵隔摆动的发生率。

心律失常的危险因素包括术后伤口疼痛、低血容量、纵隔摆动、呼吸功能不全等，房颤是全肺切除术后的常见并发症，有报道术后室上性心律失常的发生率为19%～24%，多于术后3～4d 出现[11]。作者认为术后严格控制输液速度及补液量，充分伤口镇痛，加强呼吸道管理可有效减少心律失常，必要时可使用ACEI 类等药物控制心室率。有研究认为补液量应＜25ml·kg-1·d-1[12]。如患者术后出现血压低、心率快，在排除血容量不足、急性心衰、出血等因素后可以考虑短期使用多巴胺或去甲肾上腺素等血管活性药物升压药维持血压，微电脑输液泵控制输液速度。

全肺切除术后部分患者需要短期机械辅助通气，本研究中术后出现急性肺水肿1 例，经机械辅助通气、强心、利尿、扩血管后治愈。术后转ICU 单肺机械辅助通气19 例，使用呼吸机时间3h～3d，均顺利脱机。作者认为年龄偏大、术前肺功能较差、术中出血量多、合并慢性阻塞性肺疾病等多种基础疾病的患者术后机械辅助通气是帮助患者度过危险期的重要措施，单肺的潮气量以5～7ml/kg 为宜，不宜过高，当患者SaO2、PO2较低时可先增加氧浓度，适当增加PEEP 且不超过10cmH2O。出现CO2潴留可通过调整呼吸频率、呼吸比纠正，与相关研究一致[13]。

右全肺切除术后死亡率是左全肺切除术后的3倍，儿童的发生率较成人高，可达15%，临床表现为心肺功能衰竭、严重心律失常、肺部感染、急性呼吸窘迫综合征、低血容量性循环障碍、脓胸、全肺切除术后综合征。右肺容量约占55%，导致右全肺切除术后纵隔摆动更严重，右全肺切除术后纵隔向右摆动，心脏和大血管逆时针旋转[14]，本研究中2 例出现纵隔摆动的患者均为右全肺切除术后。国内有关全肺切除术后综合征的报道较少，国外相关报道数据显示其发生率约为2%，可发生于术后几个月至几年[15]。本研究行全肺切除术后规律抗痨9～15个月，术后痰转阴率80.6%（25/31），术后随访时间12～20 个月，咯血症状消失，咳嗽、咳痰症状得到改善，生活质量得到不同程度的改善。切除毁损肺对消除结核感染源效果显著，对年轻的结核性毁损肺患者应积极治疗，全肺切除仍是有效的治疗手段，与相关研究一致[16，17]。此外，结核性毁损肺患者患病时间较长，长期忍受病痛折磨，心理承受压力大，经济条件较差，术前应与患者及家属充分沟通，对术后并发症有较充分的认识，取得患者及其家属的配合，良好的医患沟通非常重要。

综上所述，尽管结核性毁损肺行全肺切除术的手术难度大，手术并发症较多，但通过严格把握手术指征，术前做好充分准备，提高手术技巧，正确处理围术期并发症，团队密切合作，结核性毁损肺全肺切除的并发症、死亡率可控，全肺切除是治疗结核性毁损肺的有效方法。