电击伤感染多重耐药菌的原因及护理对策

陆怡

电击伤又称电接触烧伤，是一种严重的烧伤疾病，是指人体与电源直接接触后电流进入人体，导致机体组织损坏和功能障碍[1]。临床表现除电击部位的局部损伤，还会引起全身性损伤[2]，主要是损伤心脏和中枢神经系统，由于常累及深部组织，导致残疾的发生率也较高，严重者可导致心跳以及呼吸骤停，死亡率较高，电击伤的并发症有很多，而感染是其中最严重的且发生率最高的并发症之一。据报道，某医院5 000 多例烧伤患者中，70%死亡患者是因为发生了感染；另一医院3 000 多例患者中因感染而死亡者达67%[3]。为有效预防及护理电击伤患者的创面感染，现将电击伤感染多重耐药菌的原因及护理对策总结如下。

1 电击伤引起多重耐药菌感染的原因

电击伤患者发生感染分很多种类型，如创面感染、呼吸道感染和肠源性感染等，而创面感染是主要类型[4]。电击伤感染病源菌来源于自身感染和交叉感染。

1.1 自身感染 自身感染的病原菌存在于皮层表面、口腔、咽、喉、毛孔、毛细血管、消化道、呼吸道和肛门周围。

1.2 交叉感染 交叉感染的病原菌主要来源于带有病原菌的敷料，不清洁的创面，污染的物品和空气，携带病原菌的医护人员或污染的手、工作服、口罩、帽子等[5]。电击伤患者感染的主要途径是交叉感染，电击伤患者因为皮肤屏障被破坏及机体抵抗力下降，所以感染是电击伤患者常见的并发症之一，也是影响转归以及造成重度电击伤患者死亡的重要原因之一。

2 耐药细菌增加的原因

耐药细菌增加的原因可分为两点：①耐药菌产生增加（抗生素选择性压力）：由于医生、畜牧业过多地使用抗生素，造成对基因突变及耐药基因转移的耐药菌进行了筛选。②耐药菌传播增加：通过医护人员尤其手的接触，细菌在患者间交叉寄生导致耐药菌株在医院内传播，以及随后通过宿主患者的转移，耐药菌在医院间甚至社区进行传播。在我国，其中不合理使用和滥用抗菌药物是耐药细菌增加的主要原因。

3 护理对策

3.1 电击伤换药的基本管理制度 电击伤感染的创面换药是影响伤口微环境修复、控制伤口感染、减少细菌和感染的密度、控制伤口发炎的临床医疗措施，更是减少电击伤脓毒症风险的基本手段。换药时撕去内外层敷料时动作要轻柔，避免压迫和擦拭创面，因为擦拭创面会引起出血和破坏创面结构，使创面感染加重。在伤口感染中，铜绿假单胞菌或真菌在温度和湿度增加时有利于这两种微生物的生长，加重感染。因此需要提高换药频率，薄层敷料包扎或采用暴露或半暴露疗法尽快使创面微环境干燥。重病房患者可在换药室内换药，中小面积电击伤患者若需要在换药室中换药，则两个患者不能同时换药，应先给清洁或感染较轻的患者换药，再考虑给感染严重的患者换药，换药时先换清洁或感染较轻的创面，再换感染严重创面。在病房中也是采取同样的原则，换药时应使用消过毒的换药包，遵循一人一次一物的原则：即每例患者使用独立换药包并拥有独立的辅料使用权。换药时禁止使用电风扇、热风机等产风的电器，以防止病原菌随风扬起，污染空气，并要限制人员出入，严禁无关人员进入。换药后应立即通风，打扫病室卫生，应用紫外线灯照射或清风机来消毒空气。

3.2 换药在减轻电击伤创面感染中的作用 浅度电击伤创面早期血流受到损害，削弱了机体局部防御感染的能力，有必要在伤后立即采用防治创面感染的措施；深度电击伤创面血管完全闭塞，在没有干预的自然愈合过程中，坏死组织脱落过程通常伴有创面细菌数量增加、感染加重，但当创面坏死组织脱落后，创面进入肉芽组织生长和上皮化阶段，此时创面感染程度与创面裸露面积和局部抵抗细菌感染能力有关。因此控制电击伤创面感染、减少创面细菌数量、改善局部微环境、促进创面修复是降低电击伤脓毒症的根本措施。基本原理包括：①维持免疫反应-感染致病因素-医疗干预措施三者间平衡。②切除创面坏死组织，促进创面修复。③局部应用抗菌药物。

3.3 加强环境卫生管理 电击伤创面是细菌培养基，也是储藏细菌的主要地方，电击伤创面上的污染细菌，通过物品、空气和带菌的工作人员等作为传播途径，传播给他人从而造成交叉感染和细菌传播。某医院电击伤中心对护士手带菌抽样调查结果发现，带菌率高达85%，其中病室致病菌占30%；工作服前襟带菌率为50%[3]。换药时病室内细菌菌落数显著增多，可达平时的7～8 倍。其中还包括患者创面覆盖的敷料、床垫用品、被服以及病房医疗用品。患者一旦确诊为多重耐药菌感染后应及时落实好隔离措施，床头悬挂接触隔离警示牌，在黑板以及病史夹上注明接触隔离的蓝色标记。尽量使患者一个人一间病房，如没有此条件则安排同类的多重耐药菌感染患者在同一病房内，遵循一个人使用一根体温计，并每日消毒，床旁放置免洗洗手液消毒，每日保持室内空气流通、清洁。若条件不允许，则应避免与有深静脉留置导管、开放性伤口、手术后伤口外露和择期手术患者置同一间病房。每日空气消毒两次。地面、物体每天使用1 000mg/L 含氯消毒剂消毒两次，使用过的物品以及患者的生活垃圾不能与病房内的垃圾或病区内的医源性垃圾放一起，严格按照医疗废物分类收集在双层黄色垃圾袋中，双层封口[6]。护理操作应遵循先非感染患者，而后是感染患者的操作顺序进行操作，避免因护理途径造成多重耐药菌的感染。

3.4 合理使用抗生素 电击伤早期病情不稳定，长途转运，合并爆震伤，易出现出血点，伤后48h 内即须使用抗生素。由于抗生素在临床上的广泛应用，使得耐药菌株和耐药性的不断增加，给护理工作增加了许多负担，因此应合理使用抗生素，根据药敏实验结果和细菌培养合理选择抗生素[7]。使用抗生素前应遵守三查七对原则，使用抗生素时密切观察患者用药反应以及查看有无不良效果，使用抗生素后及时记录在案。切痂、削痂、扩创和植皮等手术，围手术期参照创面细菌培养结果，在术前1d 内应用敏感抗生素，连续3d，不可过分依赖抗生素[8]。

3.5 严格遵守消毒隔离措施 电击伤患者的多重耐药菌感染控制应注重改善，避免环境因素，防止在操作过程中受到污染和感染，电击伤创面侵袭性感染病原菌来源为自身感染或交叉感染。污染的敷料、物品和空气，感染的电击伤创面，医务人员的双手、口罩、帽子、服装，病房中的电脑键盘，监护设备显示屏和操作台等，都是交叉感染的重要媒介。定时做好消毒隔离工作，定时监测工作人员等手培养、仪器细菌培养。护理人员应当严格遵守无菌技术操作，特别是气管切开、气管插管、中心静脉置管、放置引流管、留置导尿管、胃管等操作时，应当注意无菌操作原则，尽量避免发生感染。

3.6 建立严格的探视制度 为了切断通过患者家属传播的途径，电击伤病房设置为隔离病房，设置探视走廊，制定探视时间以及人数，若需要进入病房，需要穿隔离衣、帽子、鞋套以及医用口罩，进入病房前后都需洗清双手，衣物消毒，做好探视工作。

3.7 观察患者临床症状 连续两次培养均为阴性者，且每次间隔时间大于24h 方可解除隔离[9]。患者症状好转以后，科室医护人员应进行感染发生原因的讨论以及在工作上进行改进，为避免发生感染做好应对措施。

4 总结

如今多重耐药菌的感染在烧伤科较为普遍。为此，烧伤科应针对多重耐药菌医院感染进行预防，监测和控制各个环节，深入分析患者多重耐药菌发生的原因，并进行相应的护理措施，对于改善患者预后是非常重要的环节。患者发生多重耐药菌医院感染与抗生素的滥用密不可分，因此要控制抗生素的使用，实时监控病原菌的发展[10]，护理干预中换药和消毒隔离是改善电击伤患者感染的重要途径，通过做好护理干预措施，有效降低多重耐药菌医院感染的发生，值得在临床护理中推广。