非典型副伤寒甲并急性肝肾功能损害1 例

高盼盼 蒋兴华 程明亮

患者，男，56 岁，农民，因“纳差、乏力10d，双下肢水肿5d”于2018年7月18日入院。患者10d前无诱因出现纳差、乏力，伴恶心、发热（体温不详）、咳嗽、咳痰、无呕吐，当地医院用药不详；5d 前出现双下肢水肿，呈对称性、凹陷性，当地医院查肌酐371μmol/L，尿蛋白2+，为进一步治疗，遂至贵州医科大学附属医院就诊。入院查体：体温38.8℃，脉搏82 次/min，呼吸19 次/min，血压98/62mmHg（1mmHg=0.133kPa）。急性病容、全身皮肤轻度黄染、巩膜黄染、双肺呼吸音减低、右上腹压痛、Murphy's征阳性、双下肢轻度水肿。其余系统查体未见异常。既往体健，婚育史、家族史无特殊。入院实验室检查，血常规：白细胞10.49G/L，中性粒细胞87.10%，嗜酸性粒细胞0.1%，嗜酸性粒细胞绝对值0.83G/L，血红蛋白114g/L，血小板11.00G/L。肝功能：ALT 47.61U/L，AST 74.70U/L，TBiL 223.34μmol/L，DBiL 175.99μmol/L，IBiL 47.35μmol/L，TP 43.27g/L，ALB 25.55g/L，GLO 17.72g/L，A/G 1.442。肾功能：UREA 26.07mmol/L，CREA 323.73μmol/L。DIC 全套：PT14.3秒，INR 1.12，PT% 84.0%，APTT 42.3 秒，Fib 2.94g/L，D-D 44.76μg/ml，FD ＞150μg/ml。超敏C 反应蛋白 124.850mg/L，降钙素原11.65ng/ml，尿蛋白定性/定量：定性：阳性（+），定量：3005.46mg/24h，24h 尿总量2 500ml。乙肝5 项、传染病三项、甲丙丁戊抗体、ANA 抗体谱、抗中性粒胞浆抗体、粪便细菌培养无异常。入院第2 天出现高热，体温39.4℃，抽血查细菌培养+药敏试验，7月22日结果示：血液培养甲型副伤寒沙门菌，药敏结果：对氨苄西林、头孢他啶、头孢曲松、哌拉西林/舒巴坦、头孢哌酮/舒巴坦、左氧氟沙星、环丙沙星、亚胺培南均敏感，对头孢呋辛、头孢唑啉、头孢西丁均耐药。腹部CT 示：肝脏饱满、肝左叶密度减低影，考虑胆囊炎，双肾周少许渗出。腹部超声:肝大、脾大、胆囊张力大。双肾皮质回声改变。本例确诊为副伤寒甲并急性肝肾损害。诊治经过：入院后患者体温高峰波动38.3℃～39.4℃，予头孢哌酮舒巴坦钠 1.5g bid 共7d、左氧氟沙星0.2g 共3d，患者体温高峰仍达38.9℃，升级为亚胺培南西司他汀1.0g q12h，疗程第11 天患者仍发热，以低热为主，加用环丙沙星0.2g q12h 联合抗感染，共5d，患者体温降至正常。住院期间予百令胶囊、海昆肾喜胶囊保肾，疏肝宁、还原型谷胱甘肽保肝退黄，补液等相关治疗。患者住院期间血小板最低至10×109/L，输注血小板1 治疗量预防出血。经上述积极治疗23d，患者体温降至正常，临床症状明显减轻，实验室检查恢复正常，病情好转出院。

讨论副伤寒甲是由甲型副伤寒沙门氏菌感染所致的急性肠道传染病，起病常有腹痛、腹泻、呕吐等急性胃肠炎症状，接着出现发热、伤寒样症状，稽留热少见，热程短，毒血症症状较轻，肠出血、肠穿孔少见，复发率高、病死率低[1]。近年来抗生素的广泛使用、副伤寒沙门菌变异、耐药菌株出现等因素，导致副伤寒表现不典型，对临床诊断造成一定困难。血和骨髓培养阳性有确诊意义。本例患者无腹泻、相对缓脉、玫瑰疹及肝脾肿大等副伤寒典型表现，以纳差、乏力起病，伴发热、恶心，后双下肢水肿、肌酐升高来我院，入院后查肌酐高、胆红素高，血液细菌培养阳性，故诊断明确。

甲型副伤寒的发病机制与伤寒大致相同，细菌经粪-口途径进入消化道回肠下段，穿过黏膜上皮屏障，侵入消化道淋巴结的单核吞噬细胞内繁殖或经胸导管进入血液循环，细菌及其毒素随血流到达全身各器官，导致单个或多个脏器功能同时或先后受损[1]。副伤寒并发肠出血、肠穿孔少见，以中毒性肝炎多见，郑可飞等[2]报道其发生率高达70.5%。副伤寒引起的肾损害少见，日本有研究报道发生率 为2%～3%[3]。溶 血 性 尿毒症（hemolytic uremic syndrome，HUS）是以微血管性溶血性贫血、血小板减少和急性肾衰竭为特征的一种综合征[4]。沙门氏菌感染伴血小板减低时需警惕该并发症。本例患者临床有急性肾衰竭、血小板降低表现，支持溶血性尿毒症诊断，但该患者无贫血、无血尿，查体无出血体征，血红蛋白正常，胆红素以直接胆红素升高为主，不符合溶血性贫血的表现，故排除并发溶血性尿毒症。分析该患者急性肾损伤的发生原因如下：①高热时食欲下降、大量出汗导致血容量减少，引起肾前性肾功能损害；②细菌及其内毒素直接或间接引起肾脏病变；③体液或细胞介导的免疫反应导致发生肾损害[5]。该患者血小板明显降低，查阅相关文献分析其发病机制:①副伤寒菌血症产生内毒素抑制骨髓造血功能，同时损伤血管内膜，导致血小板生成减少、破坏过多[6]；②副伤寒杆菌与血小板上C3b 受体形成免疫复合物激活补体，致血小板凝聚及消耗过多[6]；③该患者降钙素原11.65ng/ml 考虑重症副伤寒感染，其可能导致血小板一过性减低[7]。副伤寒引起的中毒性肝炎，以ALT 升高为主，胆红素升高发生率较低，肝功能恢复快且预后 好[2]。本例患者表现为黄疸，以总胆红素、直接胆红素升高为主，除了考虑副伤寒沙门氏菌及其内毒素引起肝细胞损伤外，急性胆囊炎也可能参与该病理过程。

20 世纪90年代后，国内外许多报道推荐第三代喹诺酮类药物作为治疗伤寒的首选药物[1]。碳青霉烯类药物（亚胺培南、美罗培南）、替加环素治疗伤寒也有报道[8]。本例患者初始予头孢哌酮舒巴坦、左氧氟沙星治疗，后因体温波动，升级为亚胺培南西司他汀联合环丙沙星抗感染，病情才得以控制。根据该患者药敏结果对以上抗生素均敏感，但最终予亚胺培南西司他汀联合环丙沙星才控制病情，考虑可能与头孢哌酮舒巴坦及左氧氟沙星用药疗程不足、副伤寒甲再燃、甲型副伤寒耐药有关[8]。

近年来我省伤寒与副伤寒流行趋势以散发与暴发并在，2007年发病率为全国的4.38 倍，表明伤寒和副伤寒仍是我省严重的公共卫生问题之一[9]。由于抗生素滥用、治疗不规范而导致副伤寒甲的临床表现不典型，故对持续发热、伴多器官损害的患者需警惕副伤寒甲的发生，早期完善血液、骨髓培养以明确诊断、指导治疗。