下肢动脉硬化闭塞症治疗新进展

张迎春 刘永春

随着对下肢动脉硬化闭塞症研究的不断深入，相关治疗技术也在不断进步，现如今，临床上对于下肢动脉硬化闭塞症的治疗方法较为多样化，该疾病的治疗效果也有了显著提升。不同的治疗方法具有不同的作用和效果，在临床治疗过程中，需要根据下肢动脉硬化闭塞症的实际病情选择适宜的治疗方法。随着医疗技术的不断发展，越来越多新的治疗技术被应用在临床中，现对下肢动脉硬化闭塞症的治疗新进展综述如下。

1 下肢动脉硬化闭塞症的病因及临床表现

下肢动脉硬化闭塞症是由于周围动脉粥样硬化，从而导致动脉狭窄、闭塞，进而引起下肢缺血性病变的一种疾病，是临床上的常见病和多发病。下肢动脉硬化闭塞症的发病机理较为复杂，其发病因素较多，在多种因素的长期综合作用过程中形成该疾病，具体病因还不明确。目前对于下肢动脉硬化闭塞症的认识，可以确定该疾病的发病因素与年龄、血脂、吸烟、感染、糖尿病等有关。下肢动脉硬化闭塞症的临床症状与肢体缺血的发展速度及程度有直接关系，当肢体缺血的发展速度越快、程度越严重，临床症状就越明显。皮温降低、间接性跛行、静息痛、干性坏疽等都是下肢动脉闭塞症的常见临床病症。随着病情的发展还可能出现骨质疏松、肌萎缩、毛发脱落等临床病症。

2 下肢动脉硬化闭塞症的临床分期及检查诊断

2.1 临床分期 下肢动脉硬化闭塞症可以根据患者的症状严重程度，按照Fontaine 分类法分为4 期，包括轻微主诉期、间接性跛行期、静息痛期、组织坏死期。第1 期轻微主诉期，患者只会感觉到患肢皮肤温度下降，并且容易怕冷，在第1 期过程中，患者患肢可能会出现轻度麻木，在患者活动后容易疲劳，而且肢端容易发生足癣感染。第2 期间接性跛行期，患者在行走过程中，由于患肢缺血和缺氧的影响，容易导致消退的肌肉产生痉挛、疼痛、无力等，所以患者必须停止行走，在片刻休息后症状会有所缓解，进而才可以继续行走。而当患者再次行走一段距离后以上症状还会出现[1，2]。间接性跛行也是下肢动脉硬化闭塞症的常见症状之一。第3期静息痛期，当患者的病情进一步发展，患肢会发生病变，进而导致患肢处于严重的缺血状态，即使患者在休息时，也会感觉到明显的疼痛、麻木感，严重影响了患者的生活质量。静息痛期疼痛一般以肢端为主[3～5]。第4 期组织坏死期，当患者疾病发展到第4 期，患肢病变会进一步发展至闭塞期，由于侧支循环有限，所以会出现营养障碍症状。患肢进而会发生溃疡、坏疽，早期溃疡、坏疽都发生在足趾部，而随着病变的进一步发展，会逐渐向上发展至足部、踝部、小腿。

2.2 检查诊断 对于下肢动脉硬化闭塞症的诊断可以根据患者病史和体格检查作出判断。如可以根据肢体的脉搏触诊、听诊等，对脉搏的强弱、杂音、是否有静息痛、麻木等进行判断，这也是初步诊断下肢动脉硬化闭塞症的方法[6～8]。为了进一步确诊下肢动脉硬化闭塞症，还需要经过辅助检查，包括ABI 测定、计算机断层动脉造影、数字减影血管造影、核磁共振动脉成像、下肢动脉彩色多普勒等。

3 下肢动脉硬化闭塞症的治疗方法

3.1 非手术治疗 对于下肢动脉硬化闭塞症早期可以采取一般治疗，包括戒烟、控制血压、血脂、血糖，注意肢体保暖、加强运动等。同时，还可以配合药物治疗。药物治疗包括：①抗血小板药物：传统的抗血小板药物，如阿司匹林、潘生丁在下肢动脉硬化闭塞症中的应用可以有效改善有症状性血管病患者的生存率。近年来，新型抗血小板药物在临床中的应用也取得了良好的效果，比如抵克立得、培达等疗效良好[9]。②扩张血管、改善循环药物：这类药物在下肢动脉硬化闭塞症治疗中的应用可以有效改善患者的血供，减轻疼痛。如前列腺素、咪唑类化合物对治疗该疾病具有一定的作用。

3.2 外科治疗 目前临床上下肢动脉硬化闭塞症的外科治疗方法有很多，包括动脉内膜剥脱成形术、动脉人工血管转流术、自体血管转流术、股深动脉重建术等。就动脉内膜剥脱成形术而言，该手术的优点在于不需要放置支架、植入性材料等，但是该手术具有一定的操作难度，并且创伤性大，主要适用于主髂动脉局部病变的治疗中[10，11]。血管转流术主要适用于自体静脉条件差、有静脉曲张的患者。相对来说，血管转流术的创伤较小，人工血管取材方便，可以取得较为满意的治疗效果。就股深动脉重建术而言，主要是通过恢复股深动脉的正常血流，进而达到改善膝关节远侧肢体灌注的目的。目前常用的手术方法包括股深动脉作为流入道重建以及股深动脉作为流出道重建。

3.3 血管腔内治疗 随着医疗技术的不断发展和进步，临床上治疗下肢动脉硬化闭塞症的方法也越来越多，就目前来看，针对下肢动脉硬化闭塞症的治疗进展主要集中于腔内治疗。采用血管腔内治疗下肢动脉硬化闭塞症安全、微创，对促进患者恢复具有重要作用，同时可以有效降低近期死亡率和并发症发生率[12～14]。近年来，血管腔内治疗进展很快，相比传统开放手术而言，其具有创伤小、出血少的优点。球囊扩张支架置入是一种有效的治疗方法，但是在治疗过程中需要严格把握病变分级[15]。对于膝下动脉病变，可以行球囊扩张，一般不主张支架置入。通过球囊扩张或支架置入，可以有效改善动脉远端的灌注压，促进缺血性溃疡的治愈。李晓辉等[16]在髂动脉支架联合球囊扩张血管成形术与人工血管转流术治疗下肢动脉硬化闭塞症的临床比较研究中认为，在治疗下肢动脉硬化闭塞症中，髂动脉支架联合球囊扩张血管成形术与人工血管转流术两种治疗方法都具有良好的效果，但是两组患者治疗效果对比，髂动脉支架联合球囊扩张血管成形组总有效率（81.58%）显著高于人工血管转流术组（69.05%），差异有统计学意义（P＜0.05）。

3.4 杂交手术治疗 外科手术和介入仍是目前两种最为常见的侵入性治疗手段，但是仍然具有一定的局限性，杂交手术是一项新型手术治疗方法，其融合了心血管内外科优势并结合医学影像学的技术，具有良好的临床疗效[17，18]。“杂交”技术可以在同一单元、同一时间将介入治疗、外科手术治疗和及时的影像诊断同时完成，打破了学科壁垒，体现了微创的优势，创新了医疗服务模式，给患者提供完整、系统的科学治疗[7，19]。外周血管闭塞病变利用“杂交”技术进行治疗，在DSA 下用Fogarty 导管行近、远端血管内取栓（血管腔内减容术），避免单纯介入在行球囊扩张时血栓容易受压崩解、脱落发生新的栓塞；支架网孔的切割作用也容易造成血栓块脱落而导致栓塞，对局部狭窄进行球囊扩张及支架置入，同期行股动脉内膜剥脱术，扩大流出道，术后通过CTA、超声检查，了解肢体血管通畅情况、置入支架位置、血流情况以及生活质量情况，观察、分析结果。唐波等[20]在杂交手术治疗下肢多节段动脉闭塞32 例的研究中指出，杂交手术对于下肢动脉多节段闭塞性病变具有较好效果，风险相对较低，近期通畅率较高。由此可见，杂交手术在治疗下肢动脉闭塞症中具有良好的疗效。

4 总结

下肢动脉硬化闭塞症是一种较为复杂的疾病，随着病情的发展，对患者的影响也会越来越大。为更好地提高下肢动脉硬化闭塞症的治疗效果，促进患者康复，必须根据患者的病变部位、形态以及全身状况等进行综合考虑，为患者制定最适宜的治疗方法。对于下肢动脉硬化闭塞症，采用特殊药物进行治疗具有一定的疗效，但是整体效果并不十分理想。而管腔内治疗和杂交手术治疗疗效显著，能够迅速改善肢体缺血状况，提高患者生活质量，并降低致残风险。另外，对于下肢动脉硬化闭塞症，早发现、早治疗也尤为重要。