预防性使用抗生素对经直肠超声引导下前列腺穿刺活检术后感染的影响

王慧 刘世雄 杨朝晖 周剑宇 李瑾

2011年中国前列腺癌发病率居恶性肿瘤第9位，城市男性前列腺癌的发病率和死亡率在男性恶性肿瘤中分别居第6位和第9位[1]。前列腺癌的早期诊断是改善预后的关键环节。经直肠超声引导下前列腺穿刺活检（transrectal ultrasound-guided prostate biopsy，TPB）是一种简便、安全的诊断方法，其并发症包括感染、出血、尿潴留、疼痛等；其中感染最为常见，发生率为3.04%[2]。预防TPB术后并发感染的方案很多，目前尚未形成一致意见。《2014版中国泌尿外科疾病诊断与治疗指南》推荐预防性使用抗生素[3]。但是相关报道认为，预防结肠癌手术等肠道操作后感染的关键在于充分的机械性肠道准备，而不是预防性服用抗生素[4-5]。TPB的操作较结肠癌手术更简单，那么是否需要预防性使用抗生素呢？笔者就这一问题作一探讨，现将结果报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象 回顾性分析2015年1月至2018年8月本院泌尿外科因怀疑前列腺癌而行TPB的309例患者的临床资料，其中未预防性使用抗生素（A组）94例，术前24h预防性使用抗生素（B组）215例。前列腺穿刺活检的指征根据《2014版中国泌尿外科疾病诊断与治疗指南》中相关内容：（1）直肠指检发现前列腺结节，任何前列腺特异性抗原（PSA）；（2）B 超、CT 或 MRI检查发现异常影像，任何PSA；（3）PSA＞10ng/ml，任何游离态PSA/总 PSA，任何 PSA 密度；（4）当 PSA 4.0～1.0ng/ml时，任何游离态PSA/总PSA≤0.16或PSA密度≥0.15。排除标准：（1）尿白细胞高于正常值；（2）处于急性感染期或发热；（3）高血压危象；（4）严重心肺功能不全；（5）患有严重出血倾向的疾病；（6）糖尿病血糖不稳定期；（7）严重的内、外痔，肛周或直肠病变；（8）不能配合肠道准备或治疗；（9）有其他不能耐受穿刺或不适合穿刺的情况。所有患者签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 肠道准备及抗生素使用方法 309例患者在TPB术前晚予复方聚乙二醇电解质散180g充分排便，TPB当日改无渣饮食，穿刺前1h使用稀释碘伏250ml灌肠（0.9%氯化钠溶液225ml+碘伏液25ml配制）。A组患者不预防性服用抗生素，B组患者在TPB前24h开始口服庆大霉素8万U+甲硝唑0.2g，共3次。

1.2.2 穿刺方法 取患者左侧卧位，臀部朝向术者，常规消毒铺巾。以碘伏棉球消毒直肠壁，1%利多卡因10ml注入肠壁黏膜下作局部麻醉。将直肠超声探头缓缓插入直肠，深度6～10 cm，使声束指向前列腺方向。观察前列腺异常回声信号，并记录异常回声位置、大小。调整探头位置，改变穿刺引导线指向，使用自动活检枪（BARD，美国）及一次性18G穿刺活检针（BARD，美国）在前列腺左侧叶的尖部、中部和基底部各穿刺1针；调

1.3 统计学处理 应用SPSS 13.0统计软件。计量资料用表示，组间比较采用两独立样本t检验；计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

A 组患者年龄 47～92（72.1±8.5）岁；穿刺 8～12（9.5±1.2）针；Gleason 评分（7.4±1.1）分；穿刺阳性率 57.4%（54/94）；术后感染率0.0%（0/94）。B组患者年龄 45～94（72.3±9.6）岁；穿刺 8～12（9.4±1.1）针；Gleason 评分（7.2±1.1）分；穿刺阳性率 53.0%（114/215）；术后感染率 0.9%（2/215）。两组年龄、穿刺针数、Gleason评分、穿刺阳性率、术后感染率比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）。总穿刺阳性率为54.4%（168/309）。

3 讨论

TPB术前必须进行肠道准备，以清除肠道中粪便等滞留物，确保肠道清洁，降低细菌感染概率，方便术者进行操作，减少并发症发生。但肠道准备的方法很多，目前尚未达成统一意见。由于TPB是侵入性的诊断手段，多数美国泌尿外科医生主张应用抗生素预防感染并发症。欧洲泌尿外科学会也推荐预防性使用抗生素，但也指出由于抗生素耐药性导致的感染发生率也明显增加[6]。由于传统观点的影响，我国多数泌尿外科医生也主张在围手术期预防性使用抗生素。关于如何预防性使用抗生素，在药物选择、给药途径、用药疗程等方面尚未统一[7-8]。TPB术后引起感染最常见的细菌为大肠埃希菌、肠道内细菌、变形杆菌及克雷伯杆菌。传统肠道准备时预防性使用的抗生素，在肠道很少或不被吸收，导致其在肠道内浓度很高，非选择性地杀灭革兰阴性杆菌和厌氧菌。整探头位置在左侧叶外周带外侧，穿刺1～3针。同法对右侧叶进行穿刺。穿刺总针数为8+X针。从穿刺枪上取下活检标本，对标本末端进行染色，以区分标本头端和尾端，然后将标本放入含4%甲醛标本瓶中送病理学检查。穿刺完毕后，将碘伏纱布填塞直肠腔，嘱患者坐位压迫止血0.5h，4～6h后自行排出。

1.2.3 观察指标 观察并比较两组患者年龄、穿刺针数、Gleason评分、穿刺阳性率（依据病理检查结果）、术后感染率等。所有患者TPB术后留院观察24～48h，出现以下2种以上情况判定为TPB术后感染：（1）体温＞38℃或＜36℃；（2）尿白细胞高于正常值；（3）外周血WBC＞12×109个/L或＜4×109个/L或未成熟细胞≥10%；（4）降钙素原＞5ng/ml。喹诺酮类抗生素是预防性使用抗生素的首选药物。如左氧氟沙星能全面覆盖TPB术后引起感染的常见致病菌，且达峰时间短、生物利用度高，仅需术前1～6h单剂（500mg）口服，与用药 1～3d的效果相当[9-10]，而穿刺后的严重感染多与喹诺酮类抗生素耐药有关[11]。

近年来，随着肠道准备方法的不断改进，已有文献报道不需要常规使用抗生素预防感染的报道。陈侃等[4]对60例大肠癌患者进行术前肠道准备，未口服抗生素组术后血细菌培养阳性率（3.3%）、感染性并发症发生率（10.0%）分别低于口服抗生素组的20.0%和33.3%；分析原因，可能是口服抗生素会引起肠道菌群失调和易位，反而成为感染的潜在危险因素。胡燕杰等[5]也不主张在结肠癌术前肠道准备中使用抗生素。陈争光等[2]研究表明，前列腺体积＞45ml、糖尿病、泌尿系感染等是TPB术后发生并发症的危险因素，而术前未预防性使用抗生素是其保护因素。本研究剔除了术前存在泌尿系感染的患者，在相同肠道准备的前提下，术前预防性使用抗生素与未预防性使用抗生素患者的年龄、穿刺针数、穿刺阳性率、术后感染率等比较，差异均无统计学意义。因此，笔者认为在机械性肠道准备充分的前提下实施TPB，预防性使用抗生素的意义并不大。饮食控制是肠道手术前的基础准备方法，但充分的机械性通便更为重要[12]。预防性使用抗生素是为了降低粪便中细菌含量，而机械性通便是为了清除肠道滞留物。无论是否预防性使用抗生素，都必须保证患者充分的机械性排便，以达到直肠空虚或无粪汁。

综上所述，在机械性肠道准备充分的前提下实施TPB，使用抗生素预防术后感染的意义并不大。但对于存在重复穿刺、严重糖尿病、慢性感染、使用免疫抑制剂等高危因素的患者，应谨慎选择不预防性使用抗生素的方案[13]。