从《四诊抉微》浅窥林之翰学术思想

李荣群 邓 贤 嵇丽娜 范雪敏

作者单位：浙江中医药大学基础医学院（杭州310053）

林之翰，字宪百，号慎庵，别号苕东逸老，清代康雍间浙江乌程（今湖州市）人，长于中医诊断，著有《四诊抉微》、《嗽证知原》和《温疫萃言》三部医书[1]。年少嗜读，博览群书，崇尚岐黄之术，周游四方，虚心请教，学识日渐渊博。“迨业成行世，远近敦请者，户外之履恒满”，因此累积丰富经验，并且心存高尚医德，济世之志。然而明清以前，医家往往多重望色与诊脉，四诊中脉诊的地位特别突出，脉学文献成为诊断学专著主流[2]。过于重视脉诊而轻视其他三诊，有违岐黄之四诊合参之旨，故林氏搜集整理古今有关四诊之精要，详论诊法，参合病理，终得编撰而成《四诊抉微》。作为中医诊断学的重要参考书籍，当前学术界对于该书的研究甚少，笔者通过对《四诊抉微》全书研究，分析总结林氏在《四诊抉微》中的主要学术思想如下。

1 审慎继承，博采众长

林氏云：“余辑是编，先集经文，继附先哲之神髓，”所搜集的内容，析理深刻，切合实用，除了《黄帝内经》、《难经》、《脉经》、《伤寒杂病论》、《针灸甲乙经》等传世之中医经典著作，还摘录了从宋至清以来的名家理论，堪称“勤求古训，博采众长”。在体例编撰方面，林氏在名家医理旁加入自己的注释以阐明其奥义，为了方便诵记更是附以简文概括，文简意深。该书一至三卷先望诊，后闻、问诊继之；四至八卷，则更为详尽的论述切诊；后附管窥附余一卷，重点分析浮、沉、迟、数诸脉，多为林氏个人见解，补叙前述之未备。如其论述《察形气》，先引《素问·玉机真脏论》：“凡治病察其形气色泽，脉之盛衰，病之新故，乃治之，无后其时。”告知医者诊察时务必重视的三点，随后列举《素问·三部九侯》、《灵枢经》等关于通过不同的形气色泽、脉搏、病程的长短判断疾病之愈后。

对于一些有争议的观点，林氏在摘录的同时会在批注中阐明其不妥之处，并举例以详细论述，如《望诊·察形气》引李东垣：“病来潮作之时，精神增添者，是为病气有余；若精神困乏，是为病气不足…若喘息气促气短，或不足以息，为不足，当泻当补，全不在此，只在病势潮作之时，精神困弱，语言无力，懒语者急补之。”林氏直言东垣之见有失偏颇，并列举出伤寒热病之人，热甚伤气，精神困倦，言语无力，乃大实有羸状也，并提示一定要留意其脉象，通过其大实热之脉证方可断定其是实证，脉证合参，才能把握真实病情。又如《望诊·察形气》摘录引用《内经》：“阳引而上，阴引而下，则欠；阴阳相引，故曰无病，病亦即愈。”林氏言：“此只可指初病轻浅者言，若病久虚脱，呼欠连绵不已者，最为危侯。”诸如此类，不胜枚举，可见林氏的博采众长并非全部推崇，而是建立在自己临床经验之上的审慎继承。

2 望诊为要，四诊合参

岐黄之要，关隘在诊，辨阴阳，分虚实，断表里，四诊合参，此乃诊病之要。《黄帝内经》奠定了四诊方法的基础，《难经》则明确提出四诊的基本概念。在《六十一难》中，将四诊概括为：“望而知之谓之神，闻而知之谓之圣，问而知之谓之工，切脉而知之谓之巧。”足以见得四诊在中医诊疗体系中的作用和地位。然林氏所处时代大多医家重脉诊而轻望、闻、问三诊，“大违圣人合色脉之旨矣。殊不知望为四诊最上乘工夫”故林氏在望诊中，详论了颜面、目、鼻、唇、口、耳、舌、毛发、额、眉、项、爪甲、齿等部位的各种形色变化，并论述了察色望诊判断生死逆顺的方法。在谈《察形气》以辨清虚实，并指出“邪盛正虚，当泻其邪，以扶正气”引用张景岳之“得神者昌，失神者亡”，详细论述了气血盛衰与外形之实践意义和诊察方法。后有“察五色”、“察五官”、“诊血脉”、“诊毛发”诸篇，皆在论述望诊在四诊中之重要性。本书舌诊内容丰富，林氏从察舌部入手，对各色舌象加以归纳总结，除引用《舌鉴》、《五法》、《正义》、《准绳》外，还有很多参考了林氏临床诊疗的经验，如在《黑苔舌》中：“擦之、拭之，即净而不复生吉；拭之不去，即去而复生者，必凶也。”林氏在批注中言道：“黑舌苔，须分燥润，及刮之坚松，以定虚实为要。”明确了黑舌苔的诊察要点。林氏对儿科的望诊论述同样甚是详尽，着重强调望诊在古称哑科的儿科尤为切要，因小儿诊病，无从发问，而穷诘病因，惟赖望色察纹以验之。不但有小儿指纹和虎口的观察方法，还增设《幼科经证考》从病机至小儿六症，综合历代医家诊疗经验，结合图例，详细论述儿科的相关四诊。

《闻诊》篇主要说明如何听取患者的声息语言。开篇《听音论》，阐明发音机理及五脏正音；以声音之清浊辨疾病之阴阳、寒热、虚实等；以失守变动应五脏六腑；更有脏诊、诊内外、诊诸痛、诊坏症等，内容甚是详尽。《问诊》具体内容则从人品起居、嗜欲苦乐着手，包括性别、年龄、职业、婚配、境遇、习俗等。林氏十分推崇《景岳全书》，以张景岳的“十问歌”为提纲，全面了解患者病情、发病治疗过程及周围环境等。黄雪琪等[3]认为，《四诊抉微》除了有《人品起居》、《嗜欲苦乐》等与心理有关的篇章外，还提出了“诊诈病”、“诊神志”等观点，这样一些详细而具体的项目，是现代社会医学和现代心理诊断中个案法的先声。

《切诊》从四至八卷，附余一卷，论述诊法之要，继而分析脉以胃气为主，详述其部位、方法，以及辨脉总论，并且效仿《濒湖脉学》的体例，列述29脉的形成、鉴别、主病、病脉宜忌、运气要略等。如《无脉》篇中，林氏直言：“凡大吐后，有脉伏二三日不出者…不可因其脉无，而遽断为死证也。”其后附有《管窥附余》一卷，重点介绍原脉体用，对脉诊畅抒己见，并将书中重要部分编成四言歌诀，以便记诵，卷中关于脉证的诸多分析，大多是林氏结合自身临床体会的经验之谈，切实可用。

3 析疑

纵观《四诊抉微》全书，同样存在令后世医家争议不断的部分，如《妊娠伤寒观面色舌色法》中“面赤舌青细寻看……面青舌赤沫出频，母死子活定知真。”仅通过受孕母亲的唇舌色泽便推论母子愈后吉凶；如《妊娠辨分男女外验有四》中“受孕后，身更轻快，更健壮，其性常喜，面色加红，是男胎也……若胎是男，必四十日后，即兆运动，女则运动迟，必在三月后矣。”凭借受孕母亲的日常运动，饮食喜好等判断胎儿性别；如《女人受孕内外皆有徵验者七》中“眼懒看，俗谓慈眼也，眼变为微黄，…懒厌美好之物，反喜粗粝之品，及咸酸辛辣之味”详述女性受孕后前四个月的眼部、心情、喜好、嗜食等诸多外在表现的异常；如《验胎贵贱寿夭法》中“妇人怀胎，凡男抱母，女背母。或上或下，为夭胎，或左或右，为寿胎…女胎，母气不足，神多乱。母声清，生福寿之男；母声浊，生孤苦之子。”根据胎儿的体位、胎动情况、受孕母亲的神志情况等。笔者认为以上四篇，实属以偏盖全，有违四诊合参之旨，且唯心主义略重，在传统医学与时俱进不断发展的今天，应逐步摈弃，审慎参考，切不可当真。

4 结语

《四诊抉微》是四诊合参具体应用的重要诊法书籍，林氏在诸多医家都重视脉诊而轻视其余三诊的时代，通过系统地收集总结古今有关四诊的精要，博采众长，加以分类叙述，编撰《四诊抉微》。在书中对于历代医家所著中不妥之处林氏直言不讳，审慎继承，提出不同观点；林氏强调在诊疗过程中四诊合参的重要性，并且提出四诊之中首重望诊。当然，审慎继承的学术思想同样值得后世医者效仿，对于书中妇科妇人妊娠之验胎七征、外验四兆等更带有唯心主义色彩，应以审慎的态度参考学习，需理性分析对待。