Xpert MTB/RIF技术对疑似淋巴结结核诊断价值

周 林 谢文君 聂姬锋 朱 敏

作者单位：浙江省中西医结合医院微创外科（周林，聂姬锋）、病理科（谢文君）、结核科（朱敏）（杭州 310004）

淋巴结结核是最常见的肺外结核，约占全部肺外结核的30%～40%。由于淋巴结核进展期常并发脓肿及窦道，患者伤口长期不愈，给患者带来极大痛苦，所以早期快速诊断对其治疗尤为重要。病理诊断和病原学诊断在淋巴结核中具有重要意义，然而由于相当一部分病例缺乏典型病理学形态及含菌量少，临床诊断仍存在困难。Xpert MTB/RIF方法是一种快速、全自动的核酸扩增检测。我们在既往研究中在采用该方法检测临床确诊的淋巴结结核标本，取得满意效果[1]。本研究探讨Xpert MTB/RIF技术对疑似淋巴结结核诊断的价值，现报道如下。

1 临床资料

1.1 研究对象 选取2016年4月—2018年4月在浙江省中西医结合医院门诊及住院的初诊疑似淋巴结结核患者100例作为研究对象，其中女性74例，男性 26 例，年龄 21～63 岁，平均（31.5±9.6）岁。所有患者均签署知情同意书，本研究经医院伦理委员会审核通过（浙江省中西医结合医院伦理临审201603号）。

1.2 纳入、排除标准 纳入标准：（1）体表可触及肿大的淋巴结，抗生素治疗两周及以上无效，同时伴有肺结核和/或其他部位结核；（2）淋巴结软化形成脓肿，CT或B超提示淋巴结中央坏死；（3）外院淋巴结穿刺病理提示肉芽肿性淋巴结炎。满足以上任意1条即纳入研究组。排除标准：经活检或细针穿刺病理检查，明确诊断为淋瘤，转移性肿瘤等非淋巴结结核疾病者；不进行诊断性抗结核治疗及随访。

2 方法

所有患者接受淋巴结细针穿刺或者淋巴结切除术，所取得的标本分别进行Xpert MTB/RIF检查，病理学检查（包含细胞学涂片和组织病理切片，同时进行HE染色和抗酸染色）以及BACTEC MGIT 960液体快速培养。

2.1 Xpert检测 采用美国Cepheid公司全自动GeneXpert仪器及Xpert MTB/RIF试剂盒，取约1mL标本置于前处理管中，加入2mL前处理液。震荡20s后静置15min至标本完全溶解，利用移液枪将上清液转移至反应盒中，将反应试剂盒扫描二维码，录入信息，放入仪器中，2h后读取数据。

2.2 BACTEC MGIT 960液体快速培养 采用美国BD公司生产BACTEC MGIT 960全自动分析仪，按标准操作程序进行分枝杆菌快速培养，阳性培养液进行一线抗结核药的药敏试验。同时阳性培养液接种至罗氏固体培养基，采用对硝基苯甲醛法鉴定结核分支杆菌（MTB）或非结核分枝杆菌（NTM）。并采用改良罗氏绝对浓度间接法进行抗结核药物的敏感性试验。具体操作步骤参照《结核病诊断细菌学检验规程》[2]进行。

2.3 病理学检查 每份标本制作2张病理切片或涂片（脓液标本），分别进行HE染色和抗酸染色。根据《中国结核病病理学诊断专家共识》[3]，病理结果判定：（1）脓液涂片或病理切片，经抗酸染色染色可见分枝杆菌为确诊淋巴结结核；（2）HE染色发现干酪样肉芽肿或干酪样坏死，为确诊淋巴结结核；（3）HE染色显示上皮样肉芽肿性炎和（或）凝固性坏死，但抗酸染色阴性者判为疑似淋巴结结核；（4）不符合前3项任何1项者判为病理结果阴性。

2.4 淋巴结结核诊断标准[4]以临床最后综合诊断为金标准，满足下列任意1项即可诊断为淋巴结结核：（1）病理学检查确诊；（2）结核分枝杆菌培养阳性；（3）疑似患者经诊断抗结核治疗有效者，临床诊断为淋巴结结核。

2.5 诊断性抗结核治疗指征及治疗结果判定 （1）诊断性抗结核治疗指证：病理诊断疑似且Xpert检测阳性者但培养阴性患者进行HRZE方案1～3个月诊断性抗结核治疗。病理检测，培养和Xpert检测皆为阴性患者进行密切随诊，如淋巴结进行性肿大或者出现坏死者进行诊断性抗结核治疗。

2.6 治疗结果判定 经过诊断性抗结核治疗后，临床观察病情有缓解，影像学检查显示最大淋巴结长径缩小1/3以上者认为抗结核治疗有效。

2.7 统计学方法 使用简明统计14.0统计软件进行数据分析，计算Xpert方法检测结核分枝杆菌的敏感度和特异度。使用卡方检验比较三种检测方法的敏感度及特异度差异，以P＜0.05为差异有统计学意义。

3 结果

3.1 病例纳入及最后诊断结果 本组100例疑似淋巴结结核患者纳入研究，最后确诊淋巴结结核88例，其中颈部淋巴结结核83例，腋下淋巴结结核4例，腹股沟淋巴结结核1例。确诊非淋巴结结核12例，其中猫抓病性淋巴结炎4例，坏死性淋巴结炎4例，结节病2例，异物肉芽肿1例，非结核分支杆菌性淋巴结炎1例。

3.2 三种方法在88例确诊淋巴结结核中的检测结果 以最后临床确诊的88例淋巴结结核病例为标准，Xpert检测、病理及960快速培养检出结核分支杆菌的敏感度分别为 95.45%（84/88），69.32%（61/88）和 23.86%（21/88），特异度为 100%（12/12），100%（12/12）及 91.67%（11/12）。Xpert检测的敏感度明显高于病理（χ2=20.711，P＜0.01）和 960 快速培养（χ2=93.701，P＜0.01）。

3.3 三种方法在12例确诊非淋巴结结核中的检测结果 在12例非淋巴结结核病例中，病理疑似有8例，960培养阳性1例，经菌种鉴定为非结核分枝杆菌，三种检测方法特异度无明显差别（χ2=2.057，P＞0.05）。

3.4 Xpert MTB/RIF技术检测淋巴结结核的利福平耐药结果 在21份MTB培养阳性的标本中，经抗结核药物敏感试验确定有5例耐药菌株，1例为利福平及异烟肼耐药，3例为利福平耐药，1例为利福平、异烟肼和链霉素耐药。在5例耐药样本中，Xpert MTB/RIF全部检测出rpoB基因突变，检测敏感度为100%（5/5）。在培养阴性的确诊淋巴结结核病例中，XpertMTB/RIF检测出1例利福平耐药阳性，经过复检仍为阳性。

4 讨论

淋巴结结核目前临床主要依靠病理，分枝杆菌培养和影像学来诊断。由于淋巴结结核组织中含菌量少，临床上培养阳性率并不高，培养阴性也不能否定淋巴结结核的诊断，而且培养周期长，即使是960液体培养最快也需要13天，常常延误治疗。病理检查在淋巴结结核诊断中具有重要的意义，其确诊依据主要有发现干酪样坏死的肉芽肿及抗酸染色发现分枝杆菌。然而由于病期不同和病理形态的多样性，相当一部分病例中只有肉芽肿样改变，而无典型的干酪样肉芽肿和坏死结构，其他非结核性疾病也可以出现类似的肉芽肿，常导致鉴别困难。而且对于液化坏死的淋巴结结核，其标本难以获得结构较完整的组织学行病理学检查，加上抗酸染色阳性检出率较低，导致临床病理常无法做出确切诊断[5]。菌阴及病理不典型的病例往往是临床诊断的难点所在。

Xpert MTB/RIF技术又称为半巢式实时荧光定量核酸扩增检测技术，能同时进行结核分枝杆菌及利福平耐药性检测，检测时间仅需2h。既往大量研究里，该技术已显示出在肺结核诊断的优异性能[6-7]。2013年，WHO推荐将Xpert技术用于肺外结核的诊断。Tadesse等[8]应用Xpert MTB/RIF检测143例，疑似淋巴结结核细针穿刺活检样本，以培养阳性或涂片阳性为金标准做比较，检测的敏感性为87.8%，特异性为91.1%。近年来国内也陆续有少量类似研究[9-10]。但上述研究多单纯以培养或病理作为金指标比较，这样容易遗漏菌阴性及病理不典型的淋巴结结核，低估Xpert方法的诊断效能。有的只是在确诊淋巴结结核样本中检测，缺乏前瞻性的研究。既往研究中将Xpert MTB/RIF技术用于检测临床确诊淋巴结结核样本中的结核分枝杆菌，并以非结核样本作为阴性对照，结果显示该技术具有极为优异的敏感度和特异度[1]。在此基础上，本研究纳入疑似淋巴结结核病例进行前瞻性研究，并综合病原学，病理以及诊断性抗结核结果，以临床综合诊断作为标准，对Xpert MTB/RIF方法的诊断效能进行更真实的评价。本研究显示，Xpert MTB/RIF技术在疑似淋巴结结核病例中具有较高的诊断效能。在最后临床确诊88例淋巴结结核中，Xpert MTB/RIF技术的检测敏感度高达95.45%，明显优于病理检测及960液体培养，而特异度无明显差别，与我们前期研究结果一致。在临床确诊的淋巴结结核中，病理检查结果为疑似的有27例，960液体培养阴性的为67例，而Xpert方法仍能在上述病例中分别检测出24例和63例阳性，这可能与该方法只需检测出标本中少量存在的结核分枝杆菌DNA，而无需完整的菌体或者活菌有关，也显示出该方法在病理不典型和菌阴性病例中的特殊诊断优势。我们发现在12例非淋巴结结核病例中，960液体培养有1例阳性，经菌种鉴定证实为非结核分枝杆菌，而Xpert方法检测结果为阴性。由于具有相似的临床表现及病原学形态，在培养阴性的情况下非结核分支杆菌淋巴结炎与结核性淋巴结炎极难鉴别[11]，而Xpert方法只针对结核分枝杆菌DNA进行扩增，理论上该技术应能快速有效鉴别结核及非结核分支杆菌感染，但还需更多病例研究证实。

Xpert MTB/RIF技术可通过检测是否存在rpoB基因突变来证实有无利福平耐药。研究显示，在5例耐药样本中，Xpert MTB/RIF全部检测出rpoB基因突变，检测敏感度为100%（5/5）。在培养阴性的确诊淋巴结结核病例中，Xpert MTB/RIF方法发现1例利福平耐药阳性，经过复检仍为阳性，我们推测该样本存在利福平耐药，但由于含菌量少，所以导致液体培养阴性。由于检测时间短，Xpert MTB/RIF方法的利福平耐药检测可以有效指导早期抗结核方案，但由于二线抗结核药物昂贵，在没有药敏结果的情况下，我们建议针对Xpert MTB/RIF方法检测出的利福平耐药应复检，如仍为耐药可以结合临床抗结核治疗效果改用二线药物。

综上所述，Xpert MTB/RIF方法具有操作简便、耗时短、敏感度及特异度高的特点，能同时在淋巴结结核标本中行结核分枝杆菌检测及利福平耐药诊断，在诊断淋巴结结核中具有较高的诊断效能，并能早期指导有效抗结核治疗，尤其是在病理疑似和菌阴性淋巴结结核的诊断中具有特殊优势，值得作为诊断淋巴结结核的方法常规推广应用。