朱彩凤“三步法”辨治老年慢性肾炎蛋白尿经验

包自阳 朱彩凤

作者单位：浙江中医药大学附属广兴医院肾内科（杭州 310007）

朱彩凤教授系第六批全国老中医专家学术经验继承指导老师，浙江省名中医，博士研究生导师，从医30余载，学验俱丰，善治慢性肾脏疾病。朱彩凤教授治疗老年慢性肾炎蛋白尿，抓住其“本虚标实，精微耗散”的病机特点，提出“一涩、二消、三补”的治法，简称“三步法”，简便实用、疗效好，兹介绍如下。

1 病机探讨

蛋白质作为构成人体的基本物质，可归属于中医“精气”、“精微”等范畴[1]。精微不固，随溲而下，即为蛋白尿。朱老师根据对众多老年慢性肾炎蛋白尿患者证候分析及反复的临床实践验证，认为本虚标实，虚实夹杂，精微耗散是其主要病机特点。本虚以肺脾肾亏虚为主，标实主要为风湿内扰、痰浊内蕴、肾络瘀痹。

1.1 本虚证 本虚证多表现为肺、脾、肾亏虚，具体如下：（1）肺气虚损，宣肃无权，精微不布。水谷精微的运动形式，无非升降出入，必赖肺气之宣降吐纳功能完成，正如《灵枢·营卫生会》所言：“人受气于谷，谷入于胃，以传于肺，五脏六腑皆以受气。”肺气虚，

宣降无权致水谷精微输布异常，悖于常道而行，下泄则为蛋白尿。（2）脾虚失运，脾失升清，反致精气下泄。脾位于中焦，主运化水谷精微，升清降浊。《灵枢·上问》曰“中气不足，溲便为之变”，脾气亏虚，无力升清，且失统摄血液精微之功，精微下泄于溲中，故见尿蛋白、血尿。（3）肾失封藏，精微不固，随溲下泄。《素问·六节脏象论》“肾者，主蛰，封藏之本，精之处也”。肾受五脏六腑之精而藏之，肾气充则精气内守，肾气虚则精关不固，蛋白精微失守，漏于尿中，故出现蛋白尿。另外，老年患者病程长，脏器亏虚日久，存在虚极精泄、精微耗散，脉中营阴匮乏的病机特征。朱老师认为在肺脾肾亏虚基础上，精微耗散、营阴匮乏是老年慢性肾炎蛋白尿患者的共性，因虚致精微不固，精微耗散加重脏器亏虚，造成恶性循环。

1.2 标实证 标实证多表现为风湿内扰、痰浊内蕴、肾络瘀痹。（1）风湿扰肾是尿蛋白产生的主要病因，并贯穿疾病的始终。朱老师继承全国名中医王永钧教授关于“肾风病”的学术思想[2]，认为具有“开泄、善行、数变”和“凝滞、缠绵、难愈”等特性的风湿病邪干扰了藏精、主水、司开阖的肾之气化，可出现少尿、尿血、泡沫尿、多尿、夜尿、水肿以及面色、脉舌的异常，继而出现精血不足的虚弱状态，并呈现出气机升降出入和运化输布进一步失于常态，终使湿浊瘀毒留滞体内，酿成溺毒。（2）痰浊内蕴是老年肾病患者常见的病机特征，并使病情复杂、难愈。痰邪无处不到、无所不至。《丹溪心法》言：“百病多有兼痰者，世所不知也。”老年肾病患者多存在高脂血症、肥胖、高尿酸等情况，这些均属传统痰浊证范畴。痰浊侵犯肾络，不仅使肾络瘀滞、壅塞受损，且易致风湿难除，若顽痰形成，则使病情更加复杂、难愈。（3）肾络瘀痹，痰瘀互结使病情迁延进展，酿生溺毒。朱老师认为老年慢性肾炎往往病史长，且肾活检多提示有肾小球硬化、球囊黏连、肾间质纤维化、肾血管硬化等病理特点，属于肾络瘀痹的微观辨证。且痰易与瘀相合为患，使病情迁延难愈，痰瘀痹阻肾络，肾气化失职，浊毒不化，酿生溺毒出现危症。老年慢性肾炎患者若肾功能正常或轻度损伤，即便有少量蛋白尿、血尿，仍可带病延年，但若肾功能恶化将会出现水肿、气促、心悸胸闷、神昏等一系列危症，朱老师认为标实证是肾功能恶化的主要原因，风湿、痰浊、瘀血是标实证三大证候，若其中两联甚至三联证候同时出现提示病情活动甚重，需积极治疗。

2 治疗“三步法”

针对老年患者病机特点，结合多年临床经验，朱老师提出“一涩、二消、三补”的“三步法”。临床上即通过对患者本虚和标实病机的辨证，将涩、消、补三步相应的小处方组合应用。

2.1 “涩”即收涩固精 收涩固精是针对老年慢性肾炎蛋白尿虚极精泄、精微耗散的病机，用收涩截流之法阻止精微漏出。《素问·通评虚实论》云：“精气夺则虚”，如不及时收涩截流则脉中营阴匮乏，水液失去营气固护，则水不归壑，出现浮肿，小便不利等症。固涩法是朱老师治疗老年慢性肾炎和临床无症状尿蛋白的常用方法[3]。朱老师在长期的临床实践中自创“固涩方”，由金樱子、芡实、益智仁、五味子组成，本方主要以水陆二仙丹益肾滋阴、收敛固摄，配益智仁温脾暖肾、固气涩精，五味子敛肺滋肾、涩精止泻、宁心安神。

2.2 “消”即消除实邪 朱老师针对风湿内扰的病机，自拟“风湿方”，由雷公藤、汉防己、徐长卿组成；针对痰浊内蕴的病机自拟“痰浊方”，由制半夏、苍术、虎杖组成；针对肾络瘀痹，制定了“瘀血方”，由积雪草、莪术、桃仁组成。以上三方均是针对标实证病机，临床上根据病机特征可联合应用。“风湿方”中雷公藤祛风除湿、通络解毒，但因雷公藤有肝脏损伤、骨髓抑制等毒副作用，朱老师临床应用时较谨慎，通常在患者24h尿蛋白≥1.0g时使用，为服用方便、减少副作用，以雷公藤甙片代替，且老年患者易从小剂量开始（10mg/天）；汉防己具有祛风湿，止痛，利水消肿之功，是《金匮要略》治风湿和风水的主要处方——“防己黄芪汤”的主药，《别录》谓汉防己能“疗水肿、风肿”；徐长卿具有祛风止痛，活血通络之功，汉防己配徐长卿是朱老师祛风除湿常用的药对。“痰浊方”中半夏燥湿化痰，是治疗痰饮的要药，但性温易燥；苍术燥湿健脾化痰；虎杖清热利湿，化痰祛瘀，其性寒，与半夏相伍，可和半夏燥烈之性。“祛瘀方”中三味药为“复方积雪草汤”的主要组成药物，具有活血消癥，解毒消肿之功效。我科多项研究均证实，复方积雪草汤对局灶节段硬化性肾炎大鼠疗效显著，而肾小球局灶节段硬化属于中医微癥积的范畴[4-5]。积雪草配莪术是朱老师活血通络消癥常用的药对，常相须为伍[6]。

2.3 “补”即补益肺脾肾 在肺脾肾三者中，尤以脾肾为要，故在治疗时要补益脾肾，兼顾肺气。根据老年肾病患者肺、脾、肾俱虚的特点，朱老师自拟“补益方”，由生黄芪、当归、仙灵脾、菟丝子、熟地组成。该方以《内外伤辨惑论》“当归补血汤”补气生血，黄芪大补脾肺之气，以滋生化之源，当归养血合营；熟地补血滋阴，益精填髓；仙灵脾配菟丝子温肾助阳固精；本方阴阳气血并补、肺脾肾三脏兼顾，使肾气充而精微固，脾气旺而升清有力，肺气足而精微输布不悖常道。

3 临证验案

韩某，男，73岁，2018年7月7日初诊，患者反复腰酸伴泡沫尿4年余，4年前感腰酸乏力，并发现尿中泡沫增多，无浮肿，查尿蛋白（+），红细胞（++），血肌酐134umol/L，未重视。近期尿蛋白增多，伴困乏，腰酸痛，查尿蛋白（++），红细胞（+），24h尿蛋白定量0.81g，血肌酐165umol/L，血脂正常，B超提示双肾缩小。有高血压病史3年，服用氯沙坦钾片治疗，血压控制可，无糖尿病、乙肝等病史。中医症见：困乏体倦，腰酸，时有便溏，尿中泡沫多，平素怕冷，动则汗出，舌暗少苔，脉细涩。中医辨证：“肾风，气虚风湿兼瘀血”。治则：益气固精，祛风除湿，活血通络。拟方：黄芪 30g，仙灵脾 15g，熟地 20g，菟丝子 15g，当归12g，金樱子、芡实、益智仁、五味子各10g，汉防己15g，徐长卿 10g，积雪草 30g，莪术 10g，防风 6g。14剂，水煎温服，每天1剂。二诊（7月21日）：服药2周后，患者感四肢温，无汗出，腰酸腰痛好转，劳累后尿中仍有泡沫，仍有疲劳，复查尿蛋白（+），红细胞（++）。上方去防风加仙鹤草30g，茜草炭10g，14剂。三诊（8月4日）：尿中泡沫减少，困乏疲倦等症好转，二便调，尿蛋白（+），红细胞（+）。仍以上方为基础加减治疗，2个月时查24h尿蛋白定量0.38g/24h，尿蛋白（-）～（±），红细胞（-）～（+），血肌酐 138umol/L。

按语：本虚标实，精微耗散是老年慢性肾炎患者共有的病机特点。该患者本虚证：患者体倦、乏力、便溏、动则汗出等肺脾肾气虚表现，故以“补益方合固涩方”加防风以补肾健脾、益气固涩。标实证：患者24h尿蛋白定量0.81g，伴有泡沫尿，新近的困乏，符合风湿内扰证的特征，故予风湿方以消风除湿；患者有腰痛、舌暗、脉涩，且血肌酐缓慢升高（朱老师认为血肌酐缓慢升高，提示肾病理有肾小球硬化及肾间质纤维化情况，这些均属瘀血证的微观辨证，需考虑瘀血证的存在），提示有肾络瘀痹证，故予“瘀血方”活血通络，因患者大便稀，故未用桃仁。二诊时，患者尿蛋白减少，但仍有尿红细胞，予仙鹤草、茜草炭收敛止血。后经2个月的治疗，患者诸证安稳，尿蛋白、尿红细胞好转，肾功能稳定。朱老师治疗老年慢性肾炎蛋白尿谨守病机，辨证施治，指出其病因多为正虚、风湿、痰浊、瘀血，治疗时以补本、消源、涩精为要，主张肺脾肾兼顾、标本兼治、涩消活用的治疗原则，应用“三步法”治疗，化繁为简、临床疗效好，可供参鉴。