低温等离子射频切除术治疗早期声门型喉癌长期疗效

肖小玉 关 建 朱华明 刘素茹 时海波 易红良

作者单位：1浙江省诸暨市中医医院耳鼻喉科（诸暨 311800）；2上海交通大学附属第六人民医院耳鼻咽喉头颈外科（上海 200030）

通信作者：易红良，E-mail：yihongl@126.com

低温等离子射频技术能在较低的温度下实现对软组织的切割、消融与止血，早期主要应用于慢性扁桃体炎、腺样体肥大以及睡眠呼吸暂停低通气综合征等疾病的治疗。近年来低温等离子射频技术在早期声门型喉癌也得到较广泛的应用，但长期疗效报道尚少。上海交通大学附属第六人民医院耳鼻咽喉头颈外科应用低温等离子射频治疗早期声门型喉癌患者20例，并进行3年～6.5年随访观察，疗效满意，现总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2011年1月—2014年6月上海交通大学附属第六人民医院耳鼻咽喉头颈外科收治的早期声门型喉癌患者20例，其中男18例，女2例，年龄35～77岁，所有患者术前行颈部淋巴结B超、胸部CT、颈部增强CT及全身检查，了解病变范围，并排除颈部淋巴结转移及远处转移。病理检查确诊为鳞状细胞癌。TNM分期：T1aN0M0 12例，T1bN0M0 4例及T2N0M0 4例。所有患者术前常规检查均无全麻手术禁忌。

1.2 手术设备及方法 手术均采用常规经口插管全身麻醉，垫肩头后仰，支撑喉镜充分暴露声门，调整好显微镜，明确病变范围，应用美国Arthrocare Corporation公司生产、型号为EIC7070的低温等离子一次性刀头，低温等离子射频仪能量调至为9档，电凝止血为5档，自肿瘤后端开始，距肿瘤基底部外约0.5cm开始消融，完整切除患侧声带肿物。如肿瘤侵及喉室后被室带遮挡，则需切除室带以充分暴露肿瘤，并向外切除至甲状软骨板。如侵犯前联合，则需切除前联合至甲状软骨板和对侧声带前1/4～1/3。肿瘤切除后在安全缘的上、下、前、后四处各取组织送冰冻切片，如回报切缘均为阴性则手术结束，如某切缘为阳性或不典型增生则继续切除0.5cm后送切缘至切缘阴性为至。术区检查无出血后退出支撑喉镜，术毕。手术时间45～63min，术中出血约10～20mL，术后常规给予抗生素、雾化吸入及化痰等治疗，注意观察呼吸及喉腔出血情况。术后当天即可进食，所有患者均未行气管切开，术后无出血、感染、呼吸困难等并发症，术后2～5天出院。

1.3 术后随访 术后定期复查电子喉镜观察声带修复情况，复查颈部淋巴结B超及胸片，必要时复查颈部增强CT或MRI。术后3个月内每1个月复查1次，以后每3个月复查1次，2年以后每半年复查1次，20例患者随访时间为3～6.5年。

2 结果

术后1个月左右多数患者声带轻度肿胀，少量肉芽，部分形成肉芽肿。术后2～3个月肉芽肿逐渐消退，局部上皮化。4例T1b及4例T2患者术后发生不同程度的前联合粘连，无呼吸困难。1例T1a患者术后随访10个月发现声门下新生物，遂行支撑喉镜下活检，术中确认复发后行气切十左侧垂直半喉切除术，术后无复发及转移。1例TNM分期为T2N0M0的患者，术后6年随访发现颈部淋巴结转移，因全身情况差而放弃治疗，目前带瘤生存。1例随访3个月发现左侧声带赘生物生长，行支撑显微喉镜下激光辅助左侧声带病变切除术，术后病理为鳞状上皮轻度不典型增生。其余患者均未见复发或转移。局部复发率10%（2/20），3年及5年累计生存率100%。

3 讨论

声门型喉癌是喉癌中最常见的类型，由于早期出现声嘶容易被早期发现，因此很少出现淋巴结或远处转移。Silver等[1]指出早期声门型喉癌解剖学上定义为局限侵犯声门区组织，尚未波及周围软骨和肌肉，同时亦无淋巴结转移。所以目前对于早期声门型喉癌治疗都提倡微创方式，如低温等离子及CO2激光手术切除，在彻底切除肿瘤的同时最大限度保留喉的功能，减少并发症，提高生存质量。

低温等离子射频手术治疗是在低温下完成病变组织的切割和消融，其可通过电解质介质，在等离子电极和组织间形成等离子体薄层，层中的离子被电场加速，将能量传递给组织。在低温下打开分子键，使组织分解为碳水化合物和氧化物而消融[2]。由于低温消融切割，并且可以同时止血、冲洗和吸引，及时清理术野内消融组织的残余物、分泌物和血液等，因此具有保持手术视野清楚，手术精准，操作简单，安全性高，手术时间短，出血少等优点。由于使用低温切除喉部肿瘤，对正常黏膜热损伤小，术后容易恢复，疼痛轻，避免气管切开、喉裂开及鼻饲，减轻患者痛苦，保留喉功能，减少并发症[2-4]。

低温等离子虽然采用低温切割技术，但仍有一定的热损伤，术区可形成肉芽组织，部分患者可形成肉芽肿，需3个月左右消退，个别患者需约6个月。肉芽肿需与肿瘤复发鉴别，一般肉芽肿表明光滑，水肿样，有光泽，并逐渐局限，缩小，最后消退。而复发的肿瘤一般表面粗糙、污秽或呈菜花状，必要时可活检明确。

为尽可能减少肿瘤复发，我们的经验是距肿瘤后外缘5mm开始向前切除，便于抓钳牵引，确定肿瘤的切除范围及安全缘。肿瘤如侵犯前联合或喉室时应切除肿瘤至甲状软骨板；如术中发现甲状软骨板有侵犯，应中转颈部开放性手术。如肿瘤侵犯声门下，由于肿瘤极易侵犯气管环或通过环甲膜向外侵犯而不建议行低温等离子手术。本研究中即有1例因术后随访10个月发现声门下约5mm肿物，行活检确认复发而行开放性手术。

早期声门型喉癌一般颈部淋巴结转移率极低，本研究中1例患者术后6年喉部虽未见复发，而颈部发现淋巴结转移，因此即使是早期声门型喉癌也要长期随访，既要重视喉局部复发情况，更要注意颈部淋巴结转移情况。（注：本文资料由第一作者在上海交通大学附属第六人民医院耳鼻咽喉头颈外科进修期间收集整理所得）