肝癌中医药辨治思路

陈建杰

上海中医药大学附属曙光医院 上海市名中医工作室 (上海， 201023)

原发性肝癌包括肝细胞癌(HCC)和肝内胆管细胞癌，全球每年新患病者高达85.4 万，我国每年约38.3 万人因HCC 死亡，占全球HCC死亡的51%[1]。肝癌起病隐匿，临床症状不明显，发现时多为晚期，治疗棘手，预后较差，5年生存率小于50%[2]，是危害人类健康的重大疾病。在我国，中医药比较全面地参与肝癌的治疗，诸多文献研究表明中医药对肝癌疗效确切，尤其在延长患者生存期、提高生存质量，降低肿瘤发生风险、预防术后复发中效用明显[3～8]。现拟从辨证、论治和遣方三个方面论述肝癌的治疗思路和经验。

1 辨证思路

1.1 审证求因 病因是疾病发生初始因素，在慢性疾病中病因的影响可贯穿疾病始终，陈言所著《三因极一病证方论》中论诸病之因不外乎内因、外因和不内外因，相对比较笼统，不似现代医学对病因阐述细致。肝癌发病机制比较复杂，并不能用唯一病因来囊括，生硬的将中医的“外邪”“情志”“饮食”等同于现代医学的“病毒”“免疫”“饮酒”等因素，缺少临床实用价值，所以在针对病因的治疗中，还是要以明确的现代医学为基础，需抗病毒治疗时则要抗病毒治疗，需免疫调节剂治疗时也要及时使用，不可因为中医理论中没有相关论述而有所偏颇。

现代医学认为HCC是炎症相关肿瘤，研究认为90%的HCC由慢性肝损害发展而来，其发生发展与肿瘤炎性微环境和肿瘤细胞之间相互作用所引起的炎性反应密切相关[9，10]，引起肝脏急慢性炎症的因素包括：病毒感染、自身免疫性损伤、药物性损伤、代谢性损伤以及其他。古代无“肝炎病毒”和“免疫损伤”之认识，但从辨证角度考虑，在这些因素上发展起来的肝癌多有“虚”“瘀”夹杂之特点，需要在对因治疗的同时兼顾到“久病必虚”和“久病必瘀”，权衡“补虚”和“化瘀”的比例；由于饮食和代谢性损伤所引起者，多伴“湿热”，如《张氏医通》记载: “嗜酒之人，病腹胀如斗，此得之湿热伤脾。胃虽受谷，脾不输运，故成痞胀”，此类患者特点一般有“虚”和“湿热”相兼，治疗中健脾清热化湿是主旋律[11]。

1.2 分期治疗 肝癌的发病和转归受病因、宿主和环境因素的综合影响，在遣方用药中，需要同时考虑到疾病的不同阶段，分期辩证论治，做到中西结合，病证兼顾，未可偏废。

近几十年来现代医学对肝癌发病机制和治疗手段研究进展突飞猛进：从外科手术到射频消融、介入治疗，从全身系统性化疗到靶向药物的出现，使患者获益良多。现代医学目前流行的分期是巴塞罗那标准(BCLC)[12]，在BCLC 0期，现代医学首选手术切除，中医治疗则需更多考虑到术后的气血调和、胃气恢复，以“正气存内，邪不可干”的治未病思想，适当加入清热解毒，防止肝癌复发之药物如：白花蛇舌草，半枝莲等。在BCLC A期，现代医学首选肝移植或消融术，如行肝移植治疗，则需考虑患者术后排异时可能出现的低热，肝区不适，烦躁等一些症状，可在治疗中考虑使用凉血清热的方药；若射频消融术后则可在辨证的基础上参照外科手术后的治则治法。在BCLC B期，以经导管动脉化疗栓塞(TACE)为主，有门脉侵犯的C期则推荐靶向药物治疗姑息治疗为主，此时需要考虑所服用药物的不良反应，需灵活对症施治，以扶正为主导。BCLC D期多数为对症处理，现代医学在此时没有强针对性的药物，中医治疗首要考虑胃气顾护，此时“存一分胃气则续一分性命”，不可攻伐。

目前肝癌的治疗现代医学发挥主要作用，大多数使用中医药治疗的患者是接受现代医学相关治疗后状态，所以在中医药遣方用药的时候需要考虑到患者当下的状态，精准用药。

2 论治思路

2.1 “扶正祛邪”谨守病机 病机是病因作用于机体后而致的疾病发生、发展的机制，在中医学中没有“原发性肝癌”一说，但依其症状的不同，可属于“胁痛”“黄疸”“积聚”“臌胀”“虚劳”等病；从其“体征”的角度而言，可属于“积证”范畴，《难经·五十五难》云：“积者，五脏所生”；《金匮要略》亦有：“积者，脏病也，终不移”之说。肝癌的病位主要在肝、脾、肾三脏，但病因病机十分复杂，因人而异，总体来说是“虚损生积”“正虚邪留”而致的“虚实夹杂”状态，，精准治疗的要务是了解“虚”“实”的比例和程度，在不同的阶段调整“补虚”和“祛邪”的比例，以求用药精当，精准治疗[13，14]。

2.2 “顾中州，畅情志”贯穿始终 在肝癌的治疗中，重视脾胃的调摄可有事半功倍之效，病重或久病者尤需关注，肝癌后期患者常出现纳呆、腹胀、腹泻等症状，所以在肝癌治疗的始终都应顾护中州脾胃之气，正所谓“有胃气则生，无胃气则死”，因此健脾胃一类药物需要长期使用，可在辨证的基础上用炒谷芽、炒麦芽等药物，徐徐图之，用量可达30 g，且可长期使用，若有泛酸则加乌贼骨、瓦楞子、白螺蛳壳等药物制酸和胃。

肝癌多由慢性肝病转变而来，长期的疾病对患者的身心均造成巨大的压力，肝癌的治疗中不仅要治病，更要治人，结合肝脏“主疏泄，主情志”的生理特点，要考虑到“因病致郁”的情况[15]，在整个治疗过程中要时时注意嘱咐患者自我情绪的管理，从中医的整体观来考虑，临证中常常要以医者自身恬淡之榜样，指导患者在治病过程中也要顺应自然，做到饮食有节、起居有常，在医生、家属、患者本人的三方配合下，做到清静宁心，抱元守一，从而邪去正来[16]。

3 遣方思路

3.1 补虚分清肝脾肾 张元素在《活法机要》中云：“壮人无积，虚人则有之。“本虚”是肝癌发生的重要的病机，其病位在肝脾肾，脾胃亏虚、脾肾阳虚、肝肾阴虚是肝癌患者的主要虚损，在辨证基础上依据虚损脏腑用药选方，孟河医家费伯雄曾云：“天下无神奇之法，只有平淡之法，平淡之极，乃为神奇”，肝癌的“补虚”亦当如此。脾胃亏虚选四君子汤、六君子汤、参苓白术散等经典用方为基础进行辨证加减；脾肾阳虚可选理中丸、大小建中汤、肾气丸等为基础方；肝肾阴虚可选用一贯煎、六味地黄丸等为基础方。加减药物常从气血阴阳的角度考虑，偏气虚者可加人参、太子参、黄芪等；偏血虚可加熟地、当归等；阴虚者可加枸杞子、白芍、山茱萸、黄精、石斛、玉竹、百合、女贞子、墨旱莲、五味子、仙鹤草、桑椹等补阴而不滋腻之药物；阳虚可加菟丝子、巴戟天、仙茅、淫羊藿、杜仲、狗脊等温润而不峻猛之药物。

3.2 “清热解毒”应用而不泥 《仁斋直指附遗方论》指出: “癌者颗颗累积，热毒深藏”。现代药理研究也表明解毒抗癌能在一定程度上控制肝癌的发展防治肝癌的复发，常用药物有半枝莲、白花蛇舌草、土茯苓等解毒抗癌。

半枝莲，味微苦，性凉，归肺、肝、肾经，能清热解毒、活血消瘀、利水消肿。体内研究证实，半枝莲能抑制肝癌荷瘤小鼠肿瘤的生长，并能加强顺铂抑瘤效果[17]，一般用量10 g左右，最多30 g，且不可长期使用。白花蛇舌草，味甘淡，性凉，有清热解毒、活血消肿及利尿作用，用量同半枝莲，一般两位药物相须而用。土茯苓，是百合科植物菝葜的根茎，出自《本草纲目》，从明代开始使用，本草纲目中描述“食之当谷不饥，调中止泻，健行不睡。根治心腹积聚，除三虫”，味甘、淡、平，无毒，土茯苓为优选之品，一般30 g，亦可随证加减。由于肝癌的疗程长，解毒抗癌类中药多为苦寒之品，易损伤人体阳气，尤其是脾胃之阳，清热解毒药物宜选择不伤脾阳之品，临证使用时应兼顾患者脾胃功能，中病即止，不可长期大量使用，必要时配合健脾和胃之品如炒谷麦芽、瓦楞子、乌贼骨等，顾护脾胃之气，免受寒凉药物损伤。

3.3 “活血化瘀”应慎而不禁 对肝癌患者使用活血化瘀的药物一直是有争议的话题，肝癌患者常出现舌质暗紫，皮肤瘀点瘀斑，胁肋部着痛不移，肌肤甲错等瘀血证的表现，结合现代药理，活血化瘀药物对改善患者瘀血症状也发挥着一定的作用，但肝癌属于终末期肝病，临证多见患者凝血功能低下，此时出血也多见，所以使用活血化瘀类药物时如何避免出血是一定要考虑的问题。在临床经验中，对活血化瘀药物的使用要慎而不禁，可根据患者瘀血程度，结合凝血功能，选择活血而不破血，活血而不伤正之药物，如桃仁、红花、牡丹皮、丹参、赤芍等，治疗应从小剂量开始慢慢累加，不可猛爆。治疗之时需密切监测凝血功能及关注有无出血表现，若有出血倾向应停止使用活血药物[18]。

总之，肝癌的临床症候多变，证型虚实夹杂，寒热错综，单一治法概不能囊括所有，所以在治疗中不可一法一方治疗到底，在系统治疗的基础上，结合“整体观念”进行辨证施治，特别当病情发展到晚期，呈现疼痛、胀满、进行性消瘦、浮肿腹水、黄疸、发热、出血等严重并发症状时，更需要谨守病机，随证加减，辨证宏观而用药在细微，其效方佳。