200例酒精性肝病患者中医证候分布调查分析*

傅克模 谢圣影 莫耘松 孟爱红 高建华 程时峰 戴东良

浙江省杭州市余杭区中医院消化内科 (浙江 杭州， 311106)

酒精性肝病(ALD)目前是我国常见的肝脏疾病之一。中医药迄今对该病尚未形成统一认识和较客观的辨证分型标准。近年来随着数据挖掘技术方法在医药卫生领域中的应用，中医“证”的研究取得了较大进展[1～4]。

本课题遵循临床流行病学的方法和原则，以因子分析优化方案和回归分析等数据挖掘技术对200例ALD患者的中医证候分布进行统计分析，结果如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 所有病例来源于2015年6月～2017年12月就诊于余杭区中医院消化科门诊及住院的200 例ALD患者。其中，男196例，女 4 例；年龄最大85岁，最小34 岁，平均年龄55.2岁；轻症酒精性肝病76例，酒精性脂肪肝61例，酒精性肝炎48例，酒精性肝纤维化和酒精性肝硬化15例。

1.2 诊断标准及中医证候规范标准 西医诊断标准参照中华医学会肝脏病学分会脂肪肝和酒精性肝病学组制定的《酒精性肝病诊疗指南》[5,6]。中医证候规范标准根据中华人民共和国国家标准《中医临床诊疗术语·证候部分》以及《中医症状鉴别诊断学》[7,8]。

1.3 纳入标准和排除标准 纳入标准： ①年龄18～75岁，男女不限；②饮酒(治疗后戒酒情况)；③符合ALD西医诊断标准；④知情同意，自愿受试。排除标准：①年龄<18岁，或>75岁；②合并有其他肝病如药物性、感染性、病毒性、遗传代谢障碍性、免疫性肝病患者；③原发性或/和继发性合并有心脑血管、内分泌等系统疾病患者；④精神异常不能表达自身感受者。

1.4 研究方法 收集近10年有关酒精性肝病的国内文献，归纳得出主要症状，将观察指标(包括症状、舌、脉)编制成统一的调查表。采用临床流行病学研究方法,信息采集工作均由经过标准操作规程培训的临床医生完成。

1.5 统计学方法 应用EXCEL 2003办公软件建立数据库，采用双人录入法，经过二次比对核查后，数据导入SPSS22.0软件进行因子分析和Logistic回归分析。计数资料采用χ2检验或秩和检验。所有统计检验均采用双侧检验，P值小于或等于 0.05将被认为所检验的差别有统计学意义。

2 结果

2.1 因子分析过程 对符合ALD诊断的200例病例86个症状及舌脉条目进行频数统计，选择出现频率大于15%的53个条目，保留作为下一步因子变量。进行常规KMO和Bartlett球形检验，KMO统计量0.525>0.5，Bartlett球形检验χ2=2251.71，P=0.000<0.05，检验通过，提示适合因子分析，取特征根值= 1.350(累积贡献率60.295)时得出14个公因子,用最大方差旋转，经迭代15次后后旋转收敛，选取载荷系数大于0.2作为因子构成界值。初步得到ALD公因子序列及其因子构成，见表1。

2.2 拟合中医证候类型和分布 运用中医理论及依据《中医临床诊疗术语·证候部分》《中医症状鉴别诊断学》中与脾胃系统相关的证候类型(脾系证类、肝系证类、脏腑兼证类)判定标准，经专家顾问小组进行讨论，优化因子分析方案，拟合14个公因子所代表的证候类型和名称。根据 SPSS软件分析中回归法可以计算出每个病例各公因子得分，选取得分最大值的公因子作为代表该患者的主要证候类型，见表2。

表1 ALD公因子构成及因子系数表

2.3 ALD病理与中医证候的关系

2.3.1 轻症酒精性肝病与中医证候分布的关系 以轻症酒精性肝病为因变量，14个公因子为自变量进行逐步 Logistic 回归分析，结果见表3。最后入选的有显著性意义的 5个变量为 F5、 F12、F3、 F2、F7。其中，F5、 F3、F2、F7的偏回归系数(B)为负数，故与轻症酒精性肝病显著相关的为 F12(P=0.007)。

表2 基于因子分析优化方案拟合ALD证候类型及分布表

表3 76例轻症酒精性肝病与中医证候分布回归分析结果

2.3.2 酒精性脂肪肝与中医证候分布的关系 以酒精性脂肪肝为因变量，14个公因子为自变量进行逐步Logistic回归分析，结果见表4。最后入选的有显著性意义的 1个变量为 F2，但是F2偏回归系数(B)为负数，故与酒精性脂肪肝模型缺少显著相关的因子可以引入。

表4 61例酒精性脂肪肝与中医证候分布回归分析结果

2.3.3 酒精性肝炎与中医证候分布的关系 以酒精性肝炎为因变量，14个公因子为自变量进行逐步Logistic回归分析，结果见表5。最后入选的有显著性意义的 5个变量为 F2、F5、 F9、F7、F3。其中 F3的偏回归系数(B)较小，P=0.06>0.05，故与酒精性肝炎显著相关的为F2(P=0.000)、F5(P= 0.016)、F9(P=0.018)、F7(P=0.026)。

表5 48例酒精性肝炎与中医证候分布回归分析结果

2.3.4 酒精性肝硬化与中医证候分布的关系 以酒精性肝硬化为因变量，14个公因子为自变量进行逐步Logistic回归分析，结果见表6。最后入选的有显著性意义的 2个变量为 F8、F10。其中，F10的偏回归系数(B)为负数，故与酒精性肝硬化显著相关的为F8(P= 0.01)。

表6 15例轻症酒精性肝病与中医证候分布回归分析结果

3 讨论

ALD是现代医学病名，散见于中医学古文献记载“伤酒”、“酒疸”、“酒积”、“酒癖”、“酒鼓”等疾病中。目前国内中医证候的科学化、标准化研究，多结合中医证候数据特点运用不同的统计分析方法和数据挖掘分类方法。因子分析是从变量群中提取共性因子的统计方法[9]。

由表1、表2可以看出，通过因子分析优化方案获得14个公因子所代表的证候类型、名称及分布情况。分别是“肝胃不和证” (13例，6.5%)、“湿热内蕴证 ”(20例，10.0%)、“肝胃积热证”(15例，7.5%) 、“脾虚湿困证” (13例，6.5%)、“肝胃气滞证”(7例，3.5%)、“肝胃气滞阴虚证”(19例，9.5%)、“脾虚气滞证”(16例，8.0%)、“肝胆湿热证”(18例，9.0%) 、“痰湿瘀滞证”(12例，6.0%)、“湿困脾胃证”(10例，5.0%) 、“脾虚痰湿证”(20例，10.0%)、“气虚气滞证”(9例，4.5%)、“肝胃阴虚证”(10例，5.0%)、“气滞痰凝证”(18例，9.0%)。结果表明，由肝胃不和、肝胃积热、肝胃气滞证、肝胃气滞阴虚证、肝胃阴虚证5个证候显示肝气犯胃，木郁土壅，乘侮逆乱，或化热，或伴阴虚不足，病位在肝胃，病性为气滞、阴虚、化热等中医致病机制；由湿热内蕴证 、肝胆湿热证候显示湿热熏蒸肝胆，肝失疏泄，胆道不利，病位在肝胆，湿热病性为患的病机特点；由脾虚气滞证、脾虚湿困证、脾虚痰湿证、痰湿阴滞、气虚气滞证、气滞痰凝证显示脾虚为本，气血化生不足，痰湿内生，气血运行不利，病性痰、湿、瘀、气虚、气滞等虚实互见的病机特点。符合饮酒为患的“体虚为本，邪实为标，虚实互见 ”的主要病机特点，“痰、湿、毒、瘀”的主要病理过程，与前期研究结论一致[10]。

西医学根据肝组织病理学的变化ALD可分为轻症酒精性肝病、酒精性脂肪肝、酒精性肝炎、酒精性肝纤维化或酒精性肝硬化几个病理阶段和过程。中医学认为疾病不同的时期，所出现的证也有区别，其证候演变的规律也不尽一致，应辨证论治。我们根据因子分析结果，以公因子(相互独立的症候群)为自变量,以疾病阶段为因变量进行逐步Logistic回归分析，获得ALD不同病理阶段的中医证候特点。由表3、表4、表5可以看出，轻症酒精性肝病与“气虚气滞证”显著相关；酒精性肝炎与“湿热内蕴证、肝胃气滞证、痰湿瘀滞证、脾虚气滞证”显著相关；酒精性肝纤维化/肝硬化与“肝胆湿热证”显著相关。酒精性脂肪肝无显著相关证候。以上结果表明：ALD早期病理变化以气虚、气滞病性为主，病位主要在肝、脾、胃；中期病性以湿热、气滞、痰湿邪实为主，病位在肝、胆、胃、肠；后期病性以虚实夹杂为主，肝经湿热胶着缠绵，日久正气虚损不足，难以祛邪外出，虚实互见，邪成积聚或癖积胁下，符合临床特征和权威期刊的内容[11]。

在统计过程中，研究团队曾尝试提取6个～12个公因子等因子提取方案，最后优化方案提取14个公因子，累积贡献率为60.295%时，结果较为容易理解，根据专业知识可以解释。因子分析时因纳入前15%症状，可能造成部分四诊信息的缺失；最大方差旋转收敛后，选取载荷系数0.2作为因子构成界值。证候判定时参考部分载荷系数≥0.1且<0.2的症状条目所包含的证候内涵，尽可能保持信息的完整性。本研究在病例资料获取时最大限度避免主观偏倚，是获得可靠结果的重要基础。受病例采集样本数目限制，可能影响证候分类和回归分析结果。

总之，运用因子分析等数据挖掘技术，对酒精性肝病患者的证候分布特点进行调查分析，获得了比较符合临床实际的中医证候类型，为酒精性肝病预防及治疗提供可靠依据。随着中医辨证理论临床研究的深入，大样本多中心研究和结合其他如复杂系统熵聚类等数据挖掘技术方法应用显得尤为必要。

致谢：感谢浙江中医药大学施维群教授和浙江大学沈涛博士给予的指导和帮助！