不同方法治疗儿童肱骨髁上骨折疗效对比分析

张立新 李华庆 高 云 梁庆团 徐一川

( 广东省珠海市妇幼保健院 ， 广东 珠海 519000 )

临床资料

1 一般资料：本组病例是我院骨科于2015年1月-2017年12月收住入院的所有病例，年龄1-12岁之间，除6例8岁以上(9岁3例、10岁2例、12岁的1例)其余均在8岁以下，平均年龄5.1岁，男32 例，女33例，其中合并上臂水平尺神经损伤1例，合并上尺桡关节脱位及前臂水平尺神经损伤1例，合并上呼吸道感染2例，全身多处软组织挫伤1例，其中手法复位石膏固定23例，肱骨骨折闭合性复位经皮穿针固定术及石膏托外固定27例，经肘关节上缘内或外侧切开复位克氏针内固定术及石膏托外固定15例。手法复位组均在受伤1-2小时内接受治疗，闭合性复位经皮穿针固定组均在受伤8小时内接受手术，经肘关节上缘内或外侧切开复位克氏针内固定组手术时间在3小时-5天，平均为1.3天，合并神经损伤的2例，其中1例还合并上尺桡关节脱位，均采用内侧切开探查，骨折复位克氏针固定后修复关节脱位及损伤尺神经。

2 治疗方法：手法复位组主要治疗骨折轻度移位或者严重移位，但肿胀不显著且未合并血管、神经损伤的患儿。整复应遵循先纠正旋转移位，再纠正侧方移位，最后纠正前后移位的原则。复位后长臂石膏托外固定治疗3周。闭合性复位经皮穿针固定内固定组在C型臂透视下，根据术前骨折移位的分型，两助手分别给予牵引，术者给骨折复位，在透视下见骨折复位．骨折接触面达到要求后在内外髁处分别迸针，交叉固定，穿入的针保证达到对侧骨皮质，针尾弯曲后予剪断埋于皮下，术后长臂石膏托外固定治疗3周。经肘关节上缘内或外侧切开复位克氏针内固定组对手术入路部位根据骨折远端移位发生来选择，向内移位采用内侧切口，向外侧移位位采用外侧切口，术中清除关节腔积血，行解剖复位，交叉克氏针牢固固定，合并神经损伤修复损伤神经，合并尺桡骨关节脱位的给予复位，长臂石膏托外固定治疗3周。3组病例均定期X线复查，3周后去除石膏逐步行功能锻炼。

3 观察指标：依照 Flynn 肘关节临床功能评分标准按临床疗效进行评价[1]。优：肘关节伸15°，屈曲130°；良：肘关节伸40°，屈曲120°；可：肘关节屈曲<110°、活动范围>80° 或肘关节屈曲>110°，活动范围>50°；差：不能达到上述标准者。

4 结果：石膏固定组优19例，良2例，可2例，优良率为91.3%，经皮穿针固定组：优23例，良2例，可2例，优良率为92.59%。切开复位克氏针内固定术组优13例，良1例，可1例，优良率为93.3%，3组均未出现肘关节恢复功能差的病例，组间优良率比较差异无统计学意义(P>0.05)。

讨 论

1 肱骨髁上骨折常发生在8岁以下儿童，儿童肱骨远端是由塑形快速的扁平状骨组成，因此该部位特别容易损伤，同时由于儿童韧带松弛，跌倒时上肢伸直，过伸的肘关节使鹰嘴如一个楔子打入鹰嘴窝内，对其全方的肱骨产生应力，应力够大时前方的皮质断裂产生Ⅰ型的肱骨髁上骨折，暴力更大时骨折部分或全部移位，损伤更明显。同时扁平状骨移位的骨折闭合复位后的不稳定，较容易移位。必须早期X线复查。伤后3天的肱骨髁上骨折或复位后移位，因可造成肱骨远端骨骺生长停滞风险，不建议再复位[2]。

2 对于Ⅰ型、Ⅱ型的骨折只是成角后侧皮质完整的肱骨髁上骨折，Ⅱ型骨折部分移位或完全移位骨折经闭合复位后肱前线穿过肱骨小头内侧柱没有塌陷的骨折，均可以采用石膏固定治疗。本组23例住院病例均为肱骨髁上骨折部分移位或完全移位的病例，经手法复位石膏外固定疗效满意，优良率为91.3%。

3 由于石膏治疗完全移位的肱骨髁上骨折常出现旋转和内翻成角，造成所谓的“枪托” 样畸形，闭合复位穿针固定手术逐渐成为主流。2015年我科除手法复位石膏固定外多采用经肘关节上缘内或外侧切开复位克氏针内固定治疗肱骨髁上骨折，2015年共收治24例，采用手法复位石膏固定10例，切开复位克氏针内固定10例，闭合复位穿针固定4例，2016-2017年我科除手法复位石膏固定外多采用闭合复位穿针固定治疗肱骨髁上骨折，2016-2017共收治41例，手法复位石膏固定13例，闭合复位穿针固定手术23例，5例切开复位克氏针内固定治疗，其中2例为肱骨髁上骨折屈曲型合并尺神经损伤，其中1例还合并上尺桡关节脱位，另外3例行闭合复位穿针固定，由于远端固定的骨量太少，固定不牢靠，术中轻度屈伸肘关节时发生骨折端分离，术中立即改为切开复位克氏针内固定。因此遇到骨折远端骨折块较小、骨量过少不易固定时，我们建议辅助小切口直视下复位固定效果好些。

总之，目前肱骨髁上骨折的治疗方法较多，各种治疗方法均可取得满意疗效，我们认为治疗应结合每个患者的实际情况作出决定，对于Ⅰ型骨折、Ⅱ型骨折只是成角后侧皮质完整可以复位石膏固定门诊随访治疗。部分Ⅱ型骨折远端完全移位经手法复位后对位对线好，X线复查肱前线穿过肱骨小头内侧柱没有塌陷的骨折也可以采用石膏固定并定期复查。损伤严重的Ⅱ型骨折及Ⅲ型骨折我们建议采用闭合复位穿针固定治疗，对于有合并症以及行闭合复位穿针固定疗效不满意的患儿，应切开直视下复位克氏针内固定，修复合并损伤。