点式复位钳辅助复位在PFNA 固定治疗难复性股骨粗隆间骨折的应用

李光荣 代勇军 李鸿旭 汪炜成 聂 钧

( 四川省德阳市罗江区人民医院骨科 ， 四川 德阳 618500 )

股骨粗隆间骨折是老年人常见病之一，该疾病的发病率占全身骨折的3%-4%[1]，该疾病保守治疗的死亡率在1年内可以达到20%[2]。采用切开复位髓外固定方法治疗，对患者创伤大，并且术后的并发症无法控制。很多高龄粗隆间骨折，无法承受开放手术，因此近年来，我科对于粗隆间骨折全部采用闭合牵引复位PFNA内固定[3]，缩短手术时间，降低手术并发症，降低死亡率。2014年6月-2018年7月，我科完成212例PFNA内固定治疗的粗隆间粉碎性骨折中，在闭合牵引复位困难、牵引状态下骨折端发生移位的难复性粗隆间骨折共31例，总结术中复位技巧，现报告如下。

临床资料

1 一般资料：本组31例，男性13例，女性18例：年龄61-92岁，平均78岁，根据EVANS分型：II型2例，III型4例，IV型15例，V型10例，均为摔伤髋部。受伤至手术时间3-6天，平均3.4天。合并慢阻肺5例，高血压病7例，2型糖尿病4例，冠心病2例，均使用闭合复位，PFNA内固定。

2 治疗方法

2.1 术前准备：予以31例系术中闭合复位困难的股骨粗隆间骨折患者摄骨盆DR片，正侧位DR片、CT+三维重建检查，并对影像学资料进行分析研究，患肢皮牵引或者胫骨结节骨牵引制动，指导下行踝泵运动，股四头肌训练，抬臀训练，拍背咳嗽训练，加强优质蛋白摄入等，低分子肝素，足底泵预防下肢深静脉血栓，完善术前常规检查，特别是颅脑，心肺检查，监测并控制血压，血糖，为患者术前评估分析，根据患者的具体情况以及血红蛋白等内容，为需要备血的患者进行备血准备。

2.2 手术操作：予以患者气管插管麻醉和腰硬联合麻醉，麻醉后指导患者取仰卧位，固定患者双下肢，上身向健侧倾斜10°，患肢外展牵引内收内旋复位，髌骨向上，髋部手法调整。若通过以上方法，骨折端复位仍不理想，则需要C形臂X线透视正位，恢复颈干角，解除骨折端重叠即可，体表定位小粗隆平面。侧位片可见骨折近端向前方移位，远端向后方移位。术区常规聚维酮碘消毒，铺无菌巾，于消毒前体表定位小粗隆平面为中心，前外侧切开一长约2.0cm的纵行切口，将阔筋膜切开，隙钝性分离至小粗隆及股骨颈基底部区域，沿食指将点式复位钳一头插入到股骨颈基底部下方，复位钳另一头置于大粗隆体表处，纱布垫于大粗隆处，夹持加压复位骨折端，必要时同时撬拨辅助复位，C臂透视正侧位，骨折端解剖复位。再于股骨大粗隆上2.0cm处切开一长约2-3cm的斜行切口，钝性分离肌层至股骨大粗隆顶点，导针定位股骨大粗隆进针点，进针点的位置在大粗隆顶点的1/3处，在透视下予以确认，确定位置后取开口，找到合适的位置将股骨髓内钉插入。置入导针，确定合适的位置置入头颈钉，固定远端锁定钉。术后清单器械，为患者冲洗伤口缝合。

2.3 术后处理：术后24小时内均给予静脉滴注抗生素预防感染，6小时后，予以患者常规低分子肝素皮下注射治疗，采用足底泵预防患者出现静脉血栓，抬高患肢并积极进行股四头肌及膝踝关节功能锻炼；第2天开始床上活动，指导下行踝泵运动，股四头肌训练，抬臀训练，拍背咳嗽训练，加强优质蛋白摄入等，患者术后3-5天，切口会出现一定的疼痛，如果患者恢复的情况良好，护理人员可以指导患者采用助行器进行行走练习。若患者术后7天内切口无感染情况，无不良反应即可指导患者办理出院。患者出院后指导患者定期进行复查，每个月检查患者的DR片，对患者的具体恢复情况进行分析，指导患者采用适当的功能训练。患者的骨折预后，需要指导患者每3个月复查1次，最后1次检查采用Harris[4]评分予以评价，满分100分(分数构成：功能分47分、疼痛分44分、运动分5分、畸形分4分)，分数超过90分判定为优、分数在80-90之间判定为良、分数低于70分判定为差。

3 结果：患者的手术时间25-60分钟，平均手术时间为35分钟；患者的术中出血量100-250ml，平均术中出血量为150ml。患者DR片复查情况良好，其中，4例因身体其他原因于3个月内死亡。余下28例患者，在随访3-12个月的随访时间内，平均6.5个月，骨折均完全愈合，1例出现轻度髋内翻畸形，无切口感染，无内固定失效，关节Harris功能评分结果，疼痛(40.1±3.1)分，功能(42.1±2.1)分，畸形(3.1±0.6)分，运动范围(4.2±0.4)分，优18例，良10例。

讨 论

股骨粗隆间骨折是一种常见的病理性骨折，手术治疗能够减少死亡率，提升患者的生活质量。老年患者早期内固定手术治疗可以降低长期卧床导致的并发症，促进其早期功能锻炼和身体恢复情况[5]。闭合牵引复位髓内钉固定，设计更符合生物力学原则，手术操作简单，手术时间短，固定可靠，有利于患肢术后康复，可以有效降低患者的手术风险，更容易被老年人接受[6-7]。但是，部分股骨粗隆间骨折患者，在牵引状态下出现骨折端近端向前移位，骨折端远端向后移位[8]。在手术的过程中，实行体外测试时应具备一定的准确性，将各个连接设备拧紧，避免患者出现安放锁钉失误现象。术中，如果骨折复位出现缺失，可以择取患者机体的髂骨进行植骨。入主钉前，可在远端位置使用医用骨蜡，降低患者的手术时间，提升远端锁钉放置的准确性。难复性粗隆间骨折患者，对软组织损伤大，不利于患肢早起康复。姚双全等[9]在《股骨头干互动三维闭复位技术在难复性股骨粗隆间骨折中的应用》中，论述了在骨折端切开5-7cm切口。笔者先后采用经皮撬拨复位，骨勾牵拉复位等方式辅助复位，但是前述2种复位方式，无法持续维持骨折端，扩髓时，可能导致骨折端再次移位，反复复位，撬拨或者骨勾牵拉复位后，可用钢针固定骨折端，维持稳定，但是钢针植入技术要求较高，可能导致坐骨神经损伤，钢针阻挡扩髓等情况，反而增加手术的时间，增加创伤及出血，增加手术风险，增加X线曝光率。

综上所述，难复性股骨粗隆间骨折的手术可以取得良好的效果，但是临床上需要分析患者的具体情况，掌握该手术方法的特点以及复位方式，在术前进行充分的准备，保证手术的安全性。采用点式复位钳于前外侧辅助小切口都能较好完成骨折的闭合复位和固定，获得良好的临床效果。