儿童分泌性中耳炎的诊疗进展

孙序元

儿童分泌性中耳炎(OME)是临床最为常见的耳鼻喉科疾病，也是导致低龄儿童听力障碍的常见原因。其发生主要是由于中耳积液阻塞咽鼓管形成声音传导屏障，导致患儿听力下降。数据[1]统计显示，OME主要发生于4～6岁的学龄前儿童，两岁儿童中60%曾有OME病史，而学龄前儿童中罹患OME的比例则高达90%左右。部分OME患儿能自愈，但是也有一定比例的患儿治疗不及时可能形成慢性分泌性中耳炎，导致耳聋、中耳化脓性耳聋等听力障碍、语言发育不良，影响儿童听力和心理的正常发育。目前临床对于儿童OME治疗的方法主要包括药物治疗、外科手术、激光微波等，但不同治疗方法的临床疗效不一。本次研究对儿童分泌性中耳炎的发病机制、临床表现、诊断方法以及临床治疗等相关研究进展进行了系统性的综述，以为提高临床诊治水平提供参考依据。

1 OME发病机制及相关因素

1.1 咽鼓管机械性梗阻及机能障碍 目前关于分泌性中耳炎发生的确切机制尚未有明确的定论，临床认为其发生与咽鼓管机械性梗阻及机能障碍存在着密切联系。其中腺样体增生肥大，使得咽鼓管咽口发生阻塞，鼓室出现负压因而导致黏膜渗液，进而形成中耳积液，是临床最早发现的OME病因。咽鼓管机能障碍如腭裂儿童腭帆张肌发育不良，收缩不利，使得咽鼓管的压力平衡功能减退，中耳长期处于负压状态，管腔内的渗出液积聚，导致OME发生。

1.2 免疫反应因素 有学者[2]发现变应性鼻炎患儿的OME发生率要明显提高，因此推测免疫反应因素也是导致OME发生的相关原因之一。OME患儿的鼻咽部黏膜和咽鼓管黏膜存在以T淋巴细胞、嗜酸性粒细胞水平升高等Th2型免疫反应，与变应性鼻炎的致病机制类似，另外变应性鼻炎也会造成咽鼓管咽口部位的黏膜水肿，产生机械性梗阻作用，从而发生OME。不过目前尚缺乏关联的确切证据。

1.3 病原菌感染 也有学者[3]认为病原菌感染在OME发生中也存在一定的作用，病原菌感染后的细胞外分泌物导致慢性炎症的出现。相关的病原菌包括肺炎链球菌、流感嗜血杆菌以及卡他莫拉杆菌等，其中以流感嗜血杆菌更为常见，占比达到30%。也有实验[4]在OME患儿的分泌液检出了金黄色葡萄杆菌、EB病毒。不过目前尚没有研究数据能直接证实细胞外分泌物与OME发生的相关性，故还需进一步探讨。

2 儿童OME的临床表现及诊断

2.1 OME的临床表现 儿童OME在临床症状方面主要表现为耳鸣耳闷、听力减退等。不过由于年幼儿童的表达能力不佳，无法明确地表述临床症状，加上本身缺乏发烧等感染性症状的表现，状态较为隐匿，因此患儿家属往往难以察觉。不过可从日常生活中发现异常，如看电视时音量调到很高，与别人交谈时，总是问“说什么”或者需要反复说，才能够听清，缺乏快速反应。部分患儿也会出现一过性耳聋、夜眠打鼾、鼻子堵塞等相关表现。若病情持续较长，听力下降显著也会继发言语发育减缓，阅读能力下降等。

2.2 OME的临床诊断 鼓膜穿刺是发现积液，诊断OME的金标准，但是由于其为有创性检查，在学龄前儿童的应用受限。颞骨CT是OME诊断的影像学方法，它能发现OME患儿鼓室和乳突腔内的软组织影，诊断的灵敏度和特异度较高，但是费用相对昂贵，且存在一定的辐射危害，不适于作为常规筛查方法。耳镜检查是临床常用的OME诊断方法，其中耳镜检查包括电耳镜、耳内镜以及鼓气耳镜，可见鼓膜充血混沌、内陷，观察鼓室积液情况，但是鉴于低龄儿童的外耳道狭窄，配合度较差，临床应用受限。鼓室压图-声阻抗检查能通过评估咽鼓管功能和活动度进行诊断OME，其检测的鼓室压力曲线主要呈现为A、B、C三种类型，一般以B类型曲线结合外耳道容积的大小可进行OME的初步诊断，其诊断的灵敏度较高，能达到90%，但是特异度不理想，仅在50%～70%左右[5]。听力筛查是儿童听力障碍筛查的常用方法，主要包括耳声发射、自动听性脑干反应，能及早发现儿童不同类型的听力障碍，方便临床及早干预，但是在筛查未通过的儿童中，OME的占比仅在55%左右[6]。听力学检查则能帮医师了解患儿听力下降的程度，为治疗方案的选择提供参考。对于不同年龄段的OME患儿，听力学检查方法有所差异，对于两岁以下儿童可选择视觉反应测听，2～4岁的儿童可选游戏测听，4岁以上儿童可进行纯音听力测试[7]。

3 儿童OME的临床治疗

目前临床对于儿童OME治疗的方法主要包括抗生素、抗组胺药以及糖皮质激素等药物治疗，鼓膜置管术、腺体切除术等外科手术治疗方式以及微波治疗、He-Ne激光等物理治疗方式。

3.1 药物治疗

3.1.1 糖皮质激素治疗 糖皮质激素类药物是目前国内治疗儿童OME的常用方法。糖皮质激素类药物具有抗炎消肿、抗免疫的作用，经口服或鼓膜注射给药后，能有效减轻咽鼓管和中耳的炎症反应。有学者采用泼尼松龙和阿莫西林联合治疗2周后，研究组OME的中耳积液消失率要显著高于对照组[8]。安平等人[9]采用鼓室内注射布地奈德治疗12岁以上的OME患儿也取得了较好的短期效果，能有效改善患儿的临床症状，但是长期疗效还缺乏相应的研究生数据。加上糖皮质激素的不良反应较多，不建议长期应用。

3.1.2 抗组胺药治疗 抗组胺药物也应用于儿童OME的治疗。研究[10]认为，变态反应是OME发生的相关因素。抗组胺类药物能调节中耳积液的分泌，减少炎性介质的释放，减轻咽鼓管和鼓室的黏膜水肿症状，还能通过选择性的拮抗H1、H2受体，降低中耳血管的通透性，减少积液渗出和潴留，促进咽鼓管功能的恢复，提高听力水平。周霓等人[11]采用地氯雷他定联合地塞米松鼓室内注射治疗分泌性中耳炎，治疗的有效率高达97%，远高于对照组地塞米松单独治疗的83%。

3.1.3 抗生素治疗 OME的发生与肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、流感嗜血杆菌等病原菌感染有关。因此，临床中也会采用抗生素进行OME的治疗，目前国内较为常用的药物包括青霉素类抗生素、头孢类抗生素以及大环内酯类抗生素，对于中耳积液消退有一定的积极作用，有助于减轻OME的发生。不过目前医师多通过临床经验进行选用抗生素，缺乏明确的选用标准。不过也有学者[12]认为抗生素治疗OME的效果并不理想，考虑到其耐药性，因此不建议作为OME常规治疗的手段。对于抗生素治疗的应用还存在一定的争议。

3.1.4 其他药物治疗 有学者[13]将表面活性物质应用于OME的治疗，其认为表面活性物质可作为黏液促排剂，可提高咽鼓管表面活性物质的浓度，降低咽鼓管的表面张力，从而提高咽鼓管的开放能力，还能加速黏膜纤毛的运输，促进黏液排出，起到保护听力的作用。不过表面活性物质的研究尚不成熟，缺乏安慰剂对照研究的深入比较。另外中医药也被应用于OME的治疗，中医认为OME主要是由于耳窍邪毒滞留，加上脏腑虚损失调造成的，因此多采用泻火行气、行气活血、养血祛瘀等功效的组方联合现代医学进行治疗[14]。

3.2 外科手术方式治疗

3.2.1 鼓室置管治疗 鼓室置管术是治疗儿童OEM的首选手术术式。鼓室置管术能通过中耳引流快速消除鼓室内积液，并解除中耳负压状态，长时间维持其气压平衡，一般硅胶管的置管期限为半年以上，能为患儿咽鼓管的成熟争取时间。目前鼓室置管术治疗OEM后，患儿的听力普遍提高10～30 dB，是行之有效的手术方式[15]。术后并发症主要就是急性中耳炎、耳鸣钙化斑等，程度均比较轻微。但是临床存在一定比例的鼓室置管术失败患儿，主要是与中耳流脓、置管阻塞等因素有关。因此，临床应用时要把握住手术适应证，并选择适宜的手术时机，目前国内推荐在患儿病程3个月是鼓室置管的手术指证[16]。不过由于鼓室置管术无法全面恢复咽鼓管的功能障碍，因此术后存在一定比例的复发率，术后应注意随访。

3.2.2 鼻内镜下腺样体切除术 腺体肥大是OME发生的主要因素，因此OME患儿多半存在不同程度的咽鼓管阻塞。针对腺体肥大的OME患儿在鼻内镜直视下切除腺样体，能有效解除增生肥大的腺体组织对咽鼓管的机械压迫作用，解除阻塞，从而恢复咽鼓管的引流和通气功能[17]。鉴于鼓室置管术术后的复发可能性及更换通气管的风险，临床常采用腺样体切除术进行辅助治疗的术式，以降低手术复发的概率。一项研究[18]证实，采用腺样体切除术辅助治疗后，鼓室置管后的听力改善疗效延长了2年以上，其效果优于单纯鼓室置管术。不过腺样体切除术对4岁以下的OME患儿的疗效有限，临床应用价值存在一定的争议，不推荐其作为首选方案。且腺样体切除术后容易发生感染，因此术后需应用抗生素预防感染，也有助于促进咽鼓管通畅。

3.3 其他治疗方式 微波治疗也是临床应用较多的OME治疗方法。微波疗法主要是通过非热效应，提升机体的细胞代谢，调节血管功能，扩张毛细血管，加快血流速度，进而改善中耳的血液循环，促进积液的吸收，减轻咽鼓管黏膜肿胀症状[19]。罗花南等人[20]采用超短波联合耳咽管通气治疗儿童OME的有效率高达94.1%，结果显示微波治疗有助于提高临床疗效。不过学者[21]发现，微波治疗的效果与患儿的病程有一定的相关性，病程越短，效果越好。He-Ne激光为弱激光，具有消炎消肿的作用，应用于OME治疗时，能刺激神经末梢，增强中耳酶的活性，提高血液中血色素、红细胞的含量，加快血液循环，起到增加防御免疫功能的作用，改善机体的状况，促进积液吸收[22-23]。

4 总结与展望

儿童分泌性中耳炎的发病影响因素较多，其具体机制复杂，病因学还需临床进一步深入探讨，临床上需针对患儿的具体病因对症治疗。目前糖皮质激素、抗组胺药物等药物治疗儿童OME具有一定的效果，但作用时间短，长期疗效不确切，还需进一步研究证实。腺样体切除术、鼓室置管术能消除积液，恢复咽鼓管的通气和引流生理功能，效果良好，但存在术后感染、通气管失效等并发症的风险。因此临床治疗时，需根据OME患儿的病情，选择适宜的个体化治疗方法，并寻求预防复发的有效措施。