Seldinger法经皮穿刺腹膜透析置管术与开腹置管术的临床效果比较

王国乙 赵金文 卢海源 周 敏

血液透析和腹膜透析作为终末期肾脏病患者肾脏代替治疗的主要方案，可通过定期清理患者机体代谢废物控制或延缓患者的病情进展，临床疗效较好[1-2]。但血液透析操作难度较大且经济费用较高，相反，腹膜透析操作简单且价格较低，同时可满足患者治疗要求，临床应用广泛[3]。Seldinger法经皮穿刺腹膜透析置管术与开腹置管术是腹膜透析患者最常用的2种置管方法，虽均可用于辅助后续腹膜透析治疗的进行，但不同置管方法在腹膜透析术中的应用效果及对术后腹膜炎、导管口感染等术后并发症发生率的影响尚无统一共识[4-6]。本研究通过回顾性分析的方法，选取122例行腹膜透析的终末期肾脏病的患者临床资料探究Seldinger法经皮穿刺腹膜透析置管术与开腹置管术在腹膜透析患者治疗中的安全性，为后续行腹膜透析的终末期肾脏病患者选择合适的置管方法提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析淮安市第一人民医院2018年1月至2021年1月收治的122例行腹膜透析的终末期肾脏病患者临床资料。其中男性66例，女性56例；年龄49～71岁，平均(55.97±5.67)岁；疾病类型：慢性肾小球肾炎60例、糖尿病肾病37例、小动脉性肾硬化症15例、其他肾病10例。根据腹膜透析置管术方案不同将患者分为观察组89例和对照组33例，两组患者的一般资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。纳入标准：①所有患者均符合终末期肾脏病的临床诊断标准[7]；②均行腹膜透析；③年龄>18岁；④临床资料完整。排除标准：①预计生存期≤3个月；②合并心脑血管疾病；③精神病或严重意识障碍；④全身感染或局部严重感染。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 方法

1.2.1 对照组 行开腹置管术：术前，患者取仰卧位，确定手术部位，取耻骨联合上9～11 cm处平行于腹中线左侧开1.5～2 cm切口。行常规消毒、铺巾，使用利多卡因(1%)局部浸润进行局麻。切开腹直肌前鞘、钝性分离腹直肌暴露腹膜后，做1个0.5 cm左右的置管切口，同时预留荷包缝合口。将无菌盐水冲洗后的腹膜透析管介入腹部，女性至子宫直肠凹窝，男性至膀胱直肠凹窝。试向腹部注入肝素盐水，引流通畅成线无障碍即为引流通畅，创口荷包缝合。

1.2.2 观察组 给予Seldinger法经皮穿刺腹膜透析置管：术前，患者取仰卧位，取耻骨联合上9～11 cm处平行于腹中线左侧开1.5～2 cm切口作为穿刺部位，使用利多卡因局部浸润麻醉后，切开皮肤暴露腹直肌后，切开0.5 cm左右腹直肌前鞘，穿刺针经切口处刺入腹腔，试注入30 mL生理盐水后肉眼定位并行经验性穿刺，成功进入腹腔则肠间隙表现液体暗区；未刺破腹膜则表现为腹外膜间隙及腹直肌加厚。将导丝经穿刺针置入腹腔，引导置入扩张器，去除扩张器灯芯，将腹膜透析管置入后，撕开扩张器外鞘并拔除。后经皮下隧道将腹膜透析管穿出，缝合创口。指导两组患者术后每月定期入院复查，并通过门诊复查等方式记录两组患者术后3个月期间腹膜炎等并发症发生率情况。

1.3 评价指标 比较两组患者①手术置管时间、住院时间及手术费用；②术后3个月内腹膜炎、外导管口感染、引流不畅等并发症发生情况；③术后疼痛程度：采用视觉模拟评分法(visual analogue scale，VAS)[8]评定。VAS总分值0～10分，评分越高表示疼痛感越强烈。④机体应激指标：分别于术前及术后24 h内采用酶联免疫吸附法(enzyme-linked immunosorbent assay，ELISA)检测患者的去甲肾上腺素(norepinephrine，NE)、肾上腺皮质激素(adreno cortico hormones，ACTH)及皮质醇(cortisol，Cor)水平。NE试剂盒、ACTH试剂盒均由武汉赛培生物科技有限公司生产、Cor试剂盒由莱尔生物医药有限公司生产。

2 结果

2.1 两组患者手术置管时间、住院时间及手术费用比较 观察组手术置管时间、手术费用及术后VAS评分均少于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)；两组患者住院时间比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 两组患者手术置管时间、住院时间及手术费用比较

2.2 两组患者术后并发症比较 术后3个月内，比较两组腹膜炎、外导管口感染、引流不畅等并发症发生情况，结果两组上述并发症差异均无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 两组患者术后3个月内并发症发生情况比较(例)

2.3 两组患者置管前、后机体应激指标水平比较 两组患者置管前NE、ACTH及Cor水平比较差异均无统计学意义(P>0.05)；置管后，两组患者NE、ACTH及Cor水平较治疗前均升高，且观察组均低于对照组(P<0.05)。见表4。

表4 两组患者术前及术后机体应激指标水平比较

3 讨论

Seldinger法由瑞典著名放射学家Sven-Iran Seldinger于1953年发明，其以“进针、进导丝、出针、套入导管、拔导丝”的精简置管方法广泛应用于临床实践[9-10]。Seldinger法经皮穿刺腹膜透析置管术相比于传统开腹置管术，具有手术创伤小，降低患者的术后疼痛程度等优点[11-12]。但Seldinger法经皮穿刺腹膜透析置管术应用于终末期肾脏病患者的腹膜透析治疗中，相对于传统开腹置管术，能否降低术后创口感染等并发症发生率，提高安全性仍待证实[13]。本文比较Seldinger法经皮穿刺腹膜透析置管术与传统开腹置管术的临床应用效果及安全性，以期为终末期肾脏病患者选择合适的置管方法提供指导。

本研究结果显示，观察组手术置管时间短于对照组，手术费用低于对照组，术后VAS评分显著低于对照组(P<0.05)，表明相比于传统开腹置管术， Seldinger法经皮穿刺腹膜透析置管术，可有效缩短置管手术置管时间，降低手术费用，减小术后疼痛反应。此与郭林等[14]研究结果较为一致。这可能是由于传统开腹置管术手术切开创口较大，且术毕缝合皮肤、组织较多，造成手术置管时间长且术后由于创伤较大导致疼痛反应强烈。而Seldinger法经皮穿刺腹膜透析置管术通过针带导管完成置管，手术创口较小，因此手术置管时间明显缩短且术后疼痛反应较低。本研究中，两组患者术后3个月内腹膜炎、外导管口感染、引流不畅等并发症比较，差异均无统计学意义，提示Seldinger法经皮穿刺腹膜透析置管术与传统开腹置管术不良反应发生率相近。此与郭姗姗等[16]研究结果一致。分析原因：术后腹膜炎、感染等并发症一般由于穿刺过程操作出现偏差，损伤器脏或脏器穿孔后诱发炎症反应[15]。Seldinger法经皮穿刺腹膜透析置管术由于穿刺孔位较小，穿刺偏差降低，从而减少了术后腹膜炎等并发症发生情况[17-18]。相关研究[19]表明，手术创伤迫使患者机体局部释放相关致痛物质，继而作用于神经末梢，驱使大脑皮层室上核及室旁核等神经元兴奋，从而分泌促肾上腺皮质激素释放激素作用于垂体，释放ACTH，促进肾上腺释放皮质激素调节机体动态平衡，并促进交感神经兴奋，导致机体NE及Cor等指标水平升高。NE、ACTH分别是由肾上腺髓质和肾上腺皮质合成、分泌的激素，正常人体内含量均较少，多于机体应激创伤后水平升高，导致血管收缩，血压升高，损伤血管。Cor是由肾上腺皮质束状带合成分泌的一种糖皮质类固醇激素，在肾上腺应激反应中表达量升高，可增加高血压、向心性低钾血症等风险，不利于患者术后恢复。本组资料显示，术后观察组患者NE、ACTH及Cor水平均显著低于对照组(P<0.05)，提示Seldinger法经皮穿刺腹膜透析置管术对机体应急刺激更小，更有助于降低机体应激性创伤，手术效果更佳。这可能是Seldinger法经皮穿刺腹膜透析置管术通过穿刺针将导管置入腹腔，创伤小，从而降低机体的应激反应[20]。

综上所述，相比于传统开腹置管术，给予终末期肾脏病患者Seldinger法经皮穿刺腹膜透析置管术，可有效缩短置管手术置管时间，降低手术费用，减小术后疼痛反应，降低机体应激指标，且不增加术后并发症，值得临床推广应用。