Ilizarov技术在同期治疗长段胫骨干合并软组织缺损中的应用效果

王子富 周洪翔 王 刚

严重小腿开放性骨折伴软组织损伤多见于高能量创伤，常导致患者皮肤软组织坏死、骨髓炎及骨坏死，临床治疗较为棘手，甚至导致截肢。随着Ilizarov技术在修复重建领域中的发展和应用，越来越多的严重小腿损伤患者都得到了保肢治疗[1]，取得了良好的临床疗效。笔者所在科室应用Ilizarov技术成功治疗15例长段胫骨干缺损合并软组织缺损的患者，术后疗效满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 回顾分析2019年10月至2022年5月安徽医科大学第一附属医院骨科收治的15例采用Ilizarov技术修复长段胫骨干合并软组织缺损患者临床资料，男性11例，女性4例；年龄28～77岁，平均(52.8±13.7)岁；致伤原因：交通伤9例，摔伤3例，重物砸伤2例，机械伤1例；急诊入院患者6例，外院转人9例；急诊患者中有5例合并患侧肢体主干血管损伤；外院转入患者中7例胫骨已外固定架固定，1例患者行胫骨钢板内固定。术前Gustilo-anderson分型[2]：ⅢA型3例、ⅢB型7例、ⅢC型5例；软组织缺损面积6 cm×15 cm～17 cm×28 cm，胫骨干缺损长度5～17 cm，平均(11.2±3.8)cm。

1.2 治疗方法 患者术前均应用抗生素，术中行彻底扩大清创。急诊患者先给予彻底清创，简易单边外固定架或多边固定架快速稳定骨折，行肢体血运重建，修复神经损伤，创面行封闭负压引流技术(vacuum sealing drainage，VSD)或湿碘伏纱布覆盖换药。

所有患者均择期安装Ilizarov外固定架：首先取除内固定或外固定装置，双氧水、生理盐水及碘伏反复冲洗创面，彻底去除无血供软组织及裸露坏死骨、感染骨，使用摆锯平整骨折断端。将设计安装好的环形外架套入患侧小腿，标记膝关节和踝关节间隙位置，调整环形外架远、近环位置，防止穿针进入关节间隙。在维持胫骨正常力线下，远、近骨两断端采用双钢环固定，于钢环上或下向胫骨各交叉穿入2枚克氏针，克氏针保持一定张力下用螺柱固定于钢环上，同一钢环的2枚克氏针交角为30°～50°。截骨一般选择在胫骨近端的干骺端，近端缺损严重的也可在远端干骺端截骨或任意位置截骨。于患侧小腿前内侧纵行切开皮肤约2 cm，使用骨膜剥离器剥开骨膜，在微型截骨器的引导下使用细钻头横向钻一排小孔，保护好血管神经，使用薄骨刀截骨，C形臂透视确认搬运骨段完全截断。中间骨搬运环采用2.0克氏针固定，必要时加用半螺纹针固定，调整力线以避免骨搬运时成角畸形。骨缺损处使用多个方便取出的抗生素骨水泥块填塞，或湿碘伏纱布直接填塞，简单缝合数针缩小创面，创面表面使用抗生素骨水泥塑形后覆盖或湿碘伏纱布覆盖，无菌纱布包扎。

1.3 术后处理 术后7 d左右开始行骨搬运，频率6次/天，每次2 h，每日延长1 mm。骨缺损处填塞骨水泥的患者，每次换药时拔出部分抗生素骨水泥串珠或取除搬运端骨水泥块；若覆盖创面的骨水泥阻挡骨搬运运行时应适当咬除。术后酒精及葡萄糖酸氯已定醇交替行针道护理[2]，2次/天，保持针道清洁。每2周复查X线片，了解胫骨力线和骨痂生长及矿化情况，根据骨痂生长情况及时评估和调整骨搬运的速度与频率。在骨搬运中主、被动屈伸膝、踝及趾间关节，以避免关节挛缩。骨痂矿化密度未达到正常骨质前为骨痂矿化初期，指导患者逐步增加活动量和负重强度；当X线片显示新生骨痂矿化达到正常密度的矿化后期，提示骨性愈合，负重行走时无疼痛时可拆除外固定[3]，支具保护下下地行走。

1.4 疗效评定 该组患者严格随访，观察创面愈合情况，摄片观察搬运骨的矿化及胫骨力线情况，并指导患者积极行膝、踝关节功能锻炼，直至骨搬运断端对合，骨搬运结束。Paley评分[4]包括评估骨性愈合及下肢功能情况。骨性愈合按优、良、一般及差进行评价,优良率=优和良的总例数/总例数×100% 。

2 结果

2.1 一般情况 所有患者均获随访，时间6～31个月，平均(17.4±9.9)个月。骨搬运长度6～21 cm，平均(11.2±5.2)cm，平均骨搬运速度(0.83±0.14)mm/d，骨搬运时间2～9个月，平均(4.3±1.8)个月；软组织对合时间2～9个月, 平均(3.7±1.3)个月；骨折愈合时间5～24个月，平均(6.1±3.5)个月；创面愈合时间2～11个月，平均(3.9±1.6)个月；带架时间5～21个月，平均(11.2±4.9)个月。3例患者出现对线不良，经手术调整后胫骨力线恢复；6例骨断端愈合不良，其中2例行搬运骨断端新鲜化加压愈合，4例采取少量自体骨移植后愈合，均获对位对线骨性愈合。所有患者缺损创面均被自体新生皮肤软组织覆盖愈合，无钉道感染或感染复发及神经损伤等并发症。所有患者行走时均无疼痛，在末次随访时所有患者均恢复日常活动。根据Paley评分标准评价功能：优8例，良5例，一般2例，优良率86.67%。

2.2 典型病例 患者，女性，37岁，左胫腓骨Gustilo Ⅲ B型开放性粉碎性骨折行切开复位外固定术后软组织缺损、骨外露，行外固定取出、坏死骨段切除，Ilizarov外固定架固定、骨搬运修复术。见图1。

注：A，伤后X线片提示左胫骨下端粉碎性骨折；B，外院行清创+骨折复位外固定架固定术，术后正侧位X线片；C、D，术后出现皮肤坏死，软组织缺损为6 cm×15 cm；E，术中行坏死胫骨切除，骨缺损长为5.3 cm，胫骨近端截骨+环形外固定架固定术，术后X线片示胫骨力线良好，截骨处完全断开；F，术后X线正侧位片提示骨搬运66 d后骨断端对合；G，骨搬运结束时软组织已对合；H，术后6个月X线片提示对合端骨性愈合，拆除外固定支架；I，创面愈合良好，膝关节功能良好。

注：A，伤后X线片提示左胫骨下端粉碎性骨折；B，外院行清创+骨折复位外固定架固定术，术后正侧位X线片；C、D，术后出现皮肤坏死，软组织缺损为6 cm×15 cm；E，术中行坏死胫骨切除，骨缺损长为5.3 cm，胫骨近端截骨+环形外固定架固定术，术后X线片示胫骨力线良好，截骨处完全断开；F，术后X线正侧位片提示骨搬运66 d后骨断端对合；G，骨搬运结束时软组织已对合；H，术后6个月X线片提示对合端骨性愈合，拆除外固定支架；I，创面愈合良好，膝关节功能良好。

注：A，伤后X线片提示左胫骨下端粉碎性骨折；B，外院行清创+骨折复位外固定架固定术，术后正侧位X线片；C、D，术后出现皮肤坏死，软组织缺损为6 cm×15 cm；E，术中行坏死胫骨切除，骨缺损长为5.3 cm，胫骨近端截骨+环形外固定架固定术，术后X线片示胫骨力线良好，截骨处完全断开；F，术后X线正侧位片提示骨搬运66 d后骨断端对合；G，骨搬运结束时软组织已对合；H，术后6个月X线片提示对合端骨性愈合，拆除外固定支架；I，创面愈合良好，膝关节功能良好。

注：A，伤后X线片提示左胫骨下端粉碎性骨折；B，外院行清创+骨折复位外固定架固定术，术后正侧位X线片；C、D，术后出现皮肤坏死，软组织缺损为6 cm×15 cm；E，术中行坏死胫骨切除，骨缺损长为5.3 cm，胫骨近端截骨+环形外固定架固定术，术后X线片示胫骨力线良好，截骨处完全断开；F，术后X线正侧位片提示骨搬运66 d后骨断端对合；G，骨搬运结束时软组织已对合；H，术后6个月X线片提示对合端骨性愈合，拆除外固定支架；I，创面愈合良好，膝关节功能良好。

注：A，伤后X线片提示左胫骨下端粉碎性骨折；B，外院行清创+骨折复位外固定架固定术，术后正侧位X线片；C、D，术后出现皮肤坏死，软组织缺损为6 cm×15 cm；E，术中行坏死胫骨切除，骨缺损长为5.3 cm，胫骨近端截骨+环形外固定架固定术，术后X线片示胫骨力线良好，截骨处完全断开；F，术后X线正侧位片提示骨搬运66 d后骨断端对合；G，骨搬运结束时软组织已对合；H，术后6个月X线片提示对合端骨性愈合，拆除外固定支架；I，创面愈合良好，膝关节功能良好。

注：A，伤后X线片提示左胫骨下端粉碎性骨折；B，外院行清创+骨折复位外固定架固定术，术后正侧位X线片；C、D，术后出现皮肤坏死，软组织缺损为6 cm×15 cm；E，术中行坏死胫骨切除，骨缺损长为5.3 cm，胫骨近端截骨+环形外固定架固定术，术后X线片示胫骨力线良好，截骨处完全断开；F，术后X线正侧位片提示骨搬运66 d后骨断端对合；G，骨搬运结束时软组织已对合；H，术后6个月X线片提示对合端骨性愈合，拆除外固定支架；I，创面愈合良好，膝关节功能良好。

注：A，伤后X线片提示左胫骨下端粉碎性骨折；B，外院行清创+骨折复位外固定架固定术，术后正侧位X线片；C、D，术后出现皮肤坏死，软组织缺损为6 cm×15 cm；E，术中行坏死胫骨切除，骨缺损长为5.3 cm，胫骨近端截骨+环形外固定架固定术，术后X线片示胫骨力线良好，截骨处完全断开；F，术后X线正侧位片提示骨搬运66 d后骨断端对合；G，骨搬运结束时软组织已对合；H，术后6个月X线片提示对合端骨性愈合，拆除外固定支架；I，创面愈合良好，膝关节功能良好。

3 讨论

3.1 胫骨长段骨与软组织缺损的治疗现状 Gustilo Ⅲ型胫骨开放性骨折常为节段性、粉碎性，在首次清创手术后多伴有不同程度骨骼的缺失，术后面临创面感染、皮肤软组织坏死、骨质感染及坏死，甚至肢体坏死等风险[5-6]。对于胫骨长段骨与软组织缺损的修复，临床上多采取游离皮瓣覆盖创面，再解决骨缺损问题。然而对于Gustilo ⅢC型胫骨开放性骨折，在保证患肢血供的同时，兼顾修复软组织及骨骼缺损，但在肢体单一供血血管情况下，使用常规显微修复技术难度较大。高能量导致的胫骨开放性骨折常伴有骨骼的丢失，急诊清创及骨感染清创手术都会造成不同程度骨质缺损。目前，长段骨缺损(5 cm以上的骨缺损[7])的治疗方法主要包括诱导膜技术、带血管蒂腓骨移植术及骨搬运术等。诱导膜技术需要大量自体骨移植，由于自体骨量有限[8]，异体骨存在排异反应，植骨成功率较低[9]。而带血管蒂的腓骨或髂骨移植对血管吻合技术要求高，手术复杂，尤其是供受区血管管径差异较大，匹配性较差的患者，手术存在一定难度[10]。Ilizarov骨搬运技术是利用Ilizarov架牵引延长自体骨，最终达到缺损骨质的愈合，同期闭合软组织创面的目的。其实现了骨外固定由三维固定向四维固定的转变，通过给生长中的骨组织施加一定缓慢而持续的牵张力，刺激骨组织再生，从而达到治疗骨缺损的目的[11-12]。有学者[13]认为,对于小腿节段性毁损伤一期可先短缩肢体直接吻合修复血管、神经，二期行骨搬运延长肢体。本组15例长段胫骨干合并软组织缺损患者，无节段性毁损伤，均一期通过Ilizarov外固定架进行骨搬运治疗。所有患者均获得满意的骨折愈合，创面得到了有效覆盖，避免了皮瓣移植手术。

3.2 Ilizarov骨搬运技术优缺点 优点：①Ilizarov技术使骨搬运与软组织牵张同步进行，随着骨质的延长，依附于延长骨段的软组织同时向缺损端移动。当搬运骨段会师另一骨断端时，软组织缺损区域也随之闭合，无需再皮瓣移植修复。②术中彻底清创，去除任何可疑坏死、感染组织，不需要考虑创面覆盖问题，确保了损伤部位剩余组织的活性，降低了感染的风险。③由于Ilizarov外固定环架采用多维固定，稳定性好，为患者术后早期下床锻炼提供了稳定基础。④Ilizarov技术同时兼顾了骨固定、骨延长与软组织缺损修复三个方面的治疗，大大缩短了治疗时间，减轻患者的痛苦和经济负担。

缺点：①带架治疗时间较长，给患者带来生活不便；②存在钉道感染、松动风险；③骨搬运时搬运骨块对接易出现偏移、对线不良，需要及时调整外固定架，甚至手术处理；④搬运骨段与目标骨端间软组织嵌顿，造成骨延迟愈合、不愈合[14-16]，可以先尝试“手风琴”技术，必要时需行骨对合端软组织清理、骨端新鲜化及植骨手术等处理[17-20]；⑤骨搬运过程中伴有腓总神经损伤、马蹄内翻足畸形等风险[21]。

3.3 术中注意事项 ①术前根据损伤肢体长度、周径及胫骨缺损长度选择合适的外架配件，仔细设计、组装环形外固定架，术中外固定架套入患侧小腿再行调试。减少手术操作时间和手术损伤；②操作时始终维持小腿正常力线，以免穿针时损伤血管、神经；③同一平面穿多针时应注意穿针的角度与穿针布局，避免前针阻挡后针进入；④操作过程中应保证进、出针的方向和位置与环形配件平行一致，于钢环上或下向胫骨各穿入2枚交叉克氏针，同一钢环的2枚克氏针交角为30°～50°；⑤小腿肌肉丰厚的部位选择使用半针，减少穿全针对肌肉等软组织的激惹，避免继发性马蹄足畸形等并发症的发生；⑥截骨部位的选择须结合骨缺损的部位和范围考虑，首先选择胫骨干骺端，此部位血运丰富、骨截面大、松质骨成骨能力强，尽量避免在硬化及髓腔有感染迹象区域截骨[22]；⑦截骨处尽量减少骨膜剥离，避免血管神经损伤[23]；⑧感染、坏死骨质彻底截除，直至正常骨质，搬运骨段长度一般为4～10 cm，根据患者耐受程度及骨痂矿化情况，个性化定制搬移的频率和速度[24]。

综上所述，Ilizarov骨搬运技术能同期完成胫骨长段骨与软组织缺损的修复，大大缩短治疗时间，减少手术次数，给长段胫骨干骨缺损合并软组织缺损治疗提供新的治疗思路和方法。