李东垣治疗脾胃病用药思路

武子健，赵 炎，付智天，李 娜，金 娟,2

(1.黑龙江中医药大学，黑龙江 哈尔滨 150040；2.黑龙江中医药大学附属第一医院，黑龙江 哈尔滨 150040)

李东垣是金元时期著名医家，其在《脾胃论》中提出“内伤脾胃，百病由生”理论，成为“补土派”的代表人物，并与张元素、刘完素、朱丹溪并称为“金元四大家”[1]。李东垣治疗脾胃病的用药思路对于预防和治疗脾胃病具有重要意义。

1 巧用升阳药

李东垣治疗脾胃亏虚的方剂中，常会使用升麻、柴胡，或二者联用，这与其对脾胃病的核心病机——“阴火”的认识关系密切。李东垣在《脾胃论·饮食劳倦论》中阐述脾胃病的病因为“苟饮食失节，寒温不适，则脾胃乃伤；喜怒忧恐，劳逸过度，而损耗元气”，认为长期饮食失常，过饱过饥，寒热的偏嗜，情志的异常均会影响脾胃功能，出现“脾胃气虚，则下流于肾肝，阴火得以乘其土位”的状况。《脾胃论》对“阴火”的定义有二：一为心火，阴火也，起于下焦，其系系于心；二为相火，下焦包络之火，元气之贼也。这里的“心火”可以理解为小肠之火，因心与小肠互为表里，心主火，小肠主热，小肠一旦失常，其泌别清浊的功能就会受到影响，进而影响脾胃功能，“相火”伏藏于肾，位于下焦，应该理解为肾中之虚火。如《素问·阴阳应象大论》：“热伤气，少火生气，壮火食气”所言，元气由脾胃化生的水谷精微滋养，脾胃虚损时元气亏虚，元气与阴火之间动态平衡被打破，则阴火上冲，脾胃充盛时则元气充足，阴火反而潜降，故李东垣所谓之“阴火”皆由脾胃内伤而来[2-3]。脾胃一旦气虚，则脾不升清，胃不降浊，就会出现“清气在下，则生飧泻；浊气在上，则生胀”的病证，且浊气壅遏上焦，日久郁而化热，耗伤阴血，变生他病。

故李东垣用升麻配柴胡，其意在于“下者举之”，取“升阳”之意，引脾胃清气上行于阳道诸经，升发阴阳之气，清气升则浊气自降，基本配伍为补气药(如黄芪、人参、甘草)与升阳药(如柴胡、升麻、葛根)合用。现举例如下：

(1)升阳汤 出自《脾胃论》，治疗肠鸣泄泻。方中重用黄芪补益脾气，陈皮燥湿行气，当归、红花补血活血，补骨脂温脾止泻，甘草调和诸药，升麻、柴胡升发清阳，合而用之，升降相因，恢复脾胃气机而止泻，后世谓之为“升阳止泻”。

(2)升阳散火汤 出自《内外伤辨惑论》，治疗血虚或胃虚过食冷物，抑遏阳气于脾土，致肌热表热，四肢发热，骨髓中热，热如火燎，扪之烙手。方中柴胡升发少阳经之火，升麻、葛根升发阳明经之火，羌活、防风升发太阳经之火，独活升发少阴经之火，取“火郁发之”之意，引诸阳经之火以宣散，人参、甘草补益脾气，芍药滋阴清热，合而用之，疏解脾土之郁阳，使郁热得散，后世谓之“升阳散火”，此方亦体现了李东垣对于引经药的认识。

(3)升阳益胃汤 出自《内外伤辨惑论》，治疗脾胃气虚，湿郁生热，倦怠嗜卧，肢体重痛，口苦舌干，饮食无味，大便不调。方中黄芪、人参、甘草补益脾肺之气，陈皮、半夏、白术苦温燥湿，黄连以泻阴火，茯苓、泽泻淡渗利湿，使湿下行，柴胡、防风、羌活相须为用，一则取辛温发散，引阳气上行，二则取风药胜湿之故，加强利湿作用，二者一升一降，使湿得化，后世谓之“升阳祛湿”[4]。

此外，升阳益胃还体现了李东垣对于“胃气升发”的观点。胃气腐熟水谷精微，通过其蒸腾作用，水谷精微方能游溢布散，上行输送至脾，再经脾的转输布散，上归于肺，肺主清肃而司治节，肺气运行，则水道通调，下输膀胱，如此才能水精四布，外可布散于皮毛，内可灌输于五脏。若胃气下溜而不升，脾亦无所禀也，精微不能输布，则脏腑无以荣养。故治疗胃病，不可一味地使用消导通腑之药，使胃气降之又降，无以升发，延误病情[5]。

2 善用分消药

《素问·痹论》：“饮食自倍，肠胃乃伤。”李东垣亦指出，饮食不当与疾病的发生关系密切。伤饮、伤食虽皆伤于脾胃，但因其病因及病理表现的不同，李东垣提出分而消之的治疗思路[6]。对于伤饮者，李东垣认为“饮者，水也，无形之气也，大饮则气逆，形寒饮冷则伤肺”，饮邪具有扰乱人体气机及损伤肺脏的病理特点，故临床可见喘咳、肿满、水泻等症状。李东垣根据饮邪的特点，提出上下分消的治法，或发汗、利小便，或泻下逐水以化饮邪，其言：“轻则当发汗，利小便，使上下分消其湿。解酲汤、五苓散、生姜、半夏、枳实、白术之类是也；如重而蓄积为满者，芫花、大戟、甘遂、牵牛之属利下之，此其治也。”[7]112又如对于长期嗜酒者，李东垣认为“夫酒者，大热有毒，气味俱阳，乃无形之物也”，故其多易化热表现为湿热体质，对于长期嗜酒者的治疗提出发汗、利小便最为宜，“若伤之，止当发散，汗出则愈矣，此最妙法也，其次莫如利小便，二者乃分消其湿”[7]48，反对徒用牵牛、大黄之苦寒泻下之药以祛其湿，用之则伤其元气，反下有形阴血，日久阴血愈虚，阴火愈旺，湿热愈重难消。

对于伤食者，李东垣认为“食者，物也，有形之血也”，故伤食日久可以影响气血生化，临床常见疳积、呕吐、痞满、下痢、肠澼等症。李东垣根据伤食的病理特点提出“当分寒热轻重”及“轻则内消，重则除下”的治疗原则。应用消导之品时要详辨所伤之物的寒热性质，对证用药。伤寒物者，用半夏、神曲、干姜、三棱、莪术、巴豆等温药；伤热物者，用川楝子、郁金、黄芩、黄连、大黄等寒药；寒热错杂者，则应寒热并用，且注重寒热之多少、邪气之偏盛。在对消导之药的应用中，李东垣比较推崇其师张元素之枳术丸，并在其基础上加减运用，创橘皮枳术丸、曲蘖枳术丸、半夏枳术丸等方，以内消食积。枳术丸基本用药为白术配枳实，白术苦甘温，补脾胃之元气，除胃中之湿热，利腰脐间血[7]42，枳实味苦寒，泄心下痞闷，消化胃中所伤。此外，以荷叶烧饭为丸，《本草纲目》记载荷叶具有“生发元气，补助脾胃”的功效，增强健脾消痞的作用。枳术丸为张元素在《金匮要略》枳术汤基础上将汤剂改成丸剂，丸者缓也，其作用时间长且能顾护胃气，更适宜于脾胃虚弱之人。枳术丸中白术的用量为克化消导之枳实的两倍，以增强补益脾胃的功效，克化有形之食积，体现“养正积自除”的治疗观念[8-9]。

3 以吐代消，畅达郁木

李东垣认为，伤食与肝气郁滞密切相关，故亦可用吐法治之，取“木郁达之”之意，郁者，结滞壅塞而不通也；达者，畅达也[9]。李东垣用吐法疏利肝气治疗伤食，其意在于“伤食太阴有形之物，窒塞于胸中，克制厥阴木气伏潜于下，不得舒伸于上，故以吐伸之，以舒畅阳和风木之气也”[7]50，即“在上者，因而越之”。“木郁达之”体现了李东垣对于肝肺气机关系的认识，即“左肝右肺”，肝主东方，为气化之始也，肺主西方，为气化之终也，二者如环无端，生生不息[10]，故饮食不节可伤及脾气，母病及子，影响肺金肃降，肺气郁闭于上，影响肝气升发，可致木郁，故以吐伸之，乃泻金以助木也。这种认识启发了后世医家从肝肺论治脾胃病的治疗思路[11]，如肝气郁滞，气机失常，可致中焦壅遏，影响脾胃升降，出现腹痛、腹胀、不思饮食等症，肺气上逆失于肃降，易引胃气上逆，出现恶心、呕吐等症，肝肺功能失常皆可致脾胃亏虚，故治疗脾胃虚损时可酌加黄芪、人参、山药等补肺气药物，或木香、香附、佛手等疏肝气药物。而在《内外伤辨惑论》中李东垣用瓜蒂散以畅达气机治疗伤食，该方出自《伤寒论》，主治痰涎宿食，壅滞胸脘等证。瓜蒂味苦涌泄，性寒泄热，具有涌吐热痰、宿食之功，赤小豆味酸性泄，合而用之酸苦涌泄，又佐以香豆豉，宣开胸脘郁结，调畅气机。

4 顺四时以用药

李东垣治疗脾胃病的用药特点之一就是顺应四时，酌情加减变化，其根据四时升降浮沉的规律提出了“春时有疾，于所用药内加清凉风药，夏月有疾加大寒之药，秋月有疾加温气药，冬月有疾加大热药，是不绝生化之源也”的总纲[7]107，《脾胃论·随时加减用药法》：“浊气在阳，乱于胸中，则满闭塞，大便不通。夏月宜少加酒洗黄柏大苦寒之味，冬月宜加吴茱萸大辛苦热之药以从权，乃随时用药，以泄浊气之下降也”[7]80-81，又如“夏月腹痛尤宜加白芍，如冬月胃痛，不可用芍药，盖大寒之性也。只加干姜二分，或加半夏五七分，以生姜少许制之”[7]80-81。简而言之，李东垣四时加减用药为春季宜用荆芥、菊花、桑叶、薄荷等风药以疏风邪，夏季宜用黄芩、黄连、知母等寒药以清火邪，秋季宜用苏叶、杏仁、桔梗、沙参等温润气分药以宣燥邪，冬月宜用吴茱萸、草豆蔻、白豆蔻等热药以散寒邪[12]。

5 注重酒制之法

李东垣对于药物的炮制也很有研究，其治疗脾胃病的很多药都用酒制，“今所立方中，有辛甘温药者，非独用也。复有甘苦大寒之剂，亦非独用也。以火酒二制为之使，引苦甘寒药至顶，而复入于肾肝之下，此所谓升降浮沉之道，自偶而奇，奇而至偶者也”，即用酒从阳引阴，从阴引阳。《东垣先生药物心法》亦指出，李东垣用酒制药物的目的是增强药物升散之力、引药由阳入阴及预防苦寒药物损伤胃气等[13]。

6 小结

中医学认为，脾胃功能正常与否与人体正气盈亏息息相关，并总结了“脾胃为后天之本”，“有胃气则生，无胃气则死”的治疗经验。作为“补土派”的代表人物，李东垣对于脾胃病的治疗亦有一套独特的用药思路，如对于脾虚下陷者，提出利用升阳药，如升麻、柴胡提升脾气，以消阴火，代表方为补中益气汤；对于饮食积滞者，提出分消论治，并根据所伤之物的寒热，酌情运用消导之品；通过运用“以吐代消”之法治疗食积，提出了从肝肺气机升降来调理脾胃的治疗大法；根据四时气候特点，提出不同时令运用风药、寒药、温润气分药以及热药调理脾胃；强调药物酒制对于治疗脾胃病的重要性。李东垣治疗脾胃病的用药思路对于指导临床遣方用药有借鉴意义。

参考文献：

[1] 李玉清.壬辰之变对李东垣身份、地位及学术思想的影响[J].医学与哲学,2017,38(3A):89-92.

[2] 高青,王华男,吴亚鹏,等.“阴火论”刍议[J].国医论坛,2017,32(3):62-63.

[3] 苏麒麟,郑洪新.李东垣“阴火论”之理论内涵[J].中国中医基础医学杂志,2016,22(1):12-14.

[4] 唐汉庆.李东垣升脾阳诸法运用钩玄[J].辽宁中医杂志,2010,37(10):1881-1883.

[5] 许勇镇,阮诗玮,丘余良.李东垣“胃气升发”论析疑[J].中国中医基础医学杂志,2017,23(7):898-900.

[6] 胡冰冰,岳仁宋,周建龙.李东垣伤饮伤食学术思想探析[J].现代中医药,2016,36(6):89-91.

[7] 李东垣.李东垣医学全书[M].太原：山西科学技术出版社，2012.

[8] 陈靓,陈东梅,任北大,等.张元素“养正积自除”的内涵及其临床应用[J].环球中医药,2016,9(4):441-442.

[9] 刘统治,金国娥.浅谈李东垣枳术丸及现代临床运用[J].中医药临床杂志,2015,27(3):357-359.

[10] 赵心华,王庆其,李海峰.河洛理数与《黄帝内经》[J].南京中医药大学学报(社会科学版),2011,12(4):195-197，219.

[11] 林辉辉,刘中勇.从肝肺气机升降论治脾胃病[J].江西中医药大学学报,2015,27(3):12-13，16.

[12] 高雅婷,包素珍.李杲四时用药经验探析[J].陕西中医药大学学报,2017,40(3):86-87.

[13] 金国娥,刘统治,李董男.论《内外伤辨惑论》用药炮制内涵[J].中国中医基础医学杂志,2017,23(3):398-400.