王键运用泻邪存元法治验3则

洪 靖，郜 峦，谭 辉

(安徽中医药大学，安徽 合肥 230012)

固本培元学说是新安医学特色学说之一，以温养气血、培补脾肾元气为核心，临床善用人参、白术、黄芪，或合干姜、附子共用顾护先天或后天元气。后世众多新安医家在处理内科杂病日久不愈以及重证、伤寒误治阳衰之时，常采用温补培元，纷纷效仿“参芪术佐姜附”的用药方法[1]。清代著名新安医家许豫和在此基础上推陈出新，阐发“泻邪以存元”的观点，认为邪气在内，当以泻邪为首务，保存元气，提出泻邪存元之治法。

王键教授为新安王氏内科第六代传人。其从医30余载，学验俱丰，用药轻灵活泼，擅治各种疑难杂症。王键受到新安医学固本培元派的影响，更私淑许豫和，并从温病学家提出的“留得一分津液，便有一分生机”中得到启发，兼收并蓄，不断扩大泻邪存元治法的内涵。王键认为，现代诸多疾病多虚实夹杂，单纯运用补法易形成滥补之风，单纯攻邪易损伤元气，故治疗时应将泻邪、存元两法并重。

王键认为，凡补泻兼用都可以纳入泻邪存元的范畴，而并不一定局限于某一疾病。如温阳、养阴、益气、补血、填精等都属于存元范畴，而清热、散寒、化湿、解毒、祛瘀、化痰、逐痹等都属于泻邪范畴。《医述》云：“古人用补药，必兼泻邪，邪去则补药得力。一开一阖，此乃微妙。后人不知此理，专一于补，必致偏胜之害。”王键在诊疗过程中，既重视保存先后天元气，也注重泻除病理产物的堆积。现将其运用泻邪存元法验案3则介绍如下。

1 泻邪存元治疗淋证

淋证是指以小便频数短涩，滴沥刺痛，欲出未尽，小腹拘急，或痛引腰腹为主要特征的病证。其病因主要是外感湿热、饮食不节、禀赋不足、情志失调等，其基本病机为湿热蕴结下焦，肾与膀胱气化失司。《医碥》云：“淋证大概肾虚膀胱热。肾虚则火动，常欲泄而不能藏，故数。膀胱热则水道枯涩，故渗出涩滞，数而且涩，茎中痛，淋沥不宣，故谓之淋。”[2]淋证日久，邪气伤正，正气不足，或虚体受邪，则成虚实夹杂之证，常见阴虚挟湿挟热之证，治疗当泻邪存元。

案1 患者，女，66岁，2017年3月26日初诊。原有泌尿系感染、左肾结石病史。症见尿频、尿急、尿痛。前经某三甲医院抗感染(使用头孢地尼、左氧氟沙星)治疗，症状得以缓解。刻诊体倦乏力，腰膝酸软，口干且苦。脉细微数，舌质偏红，苔薄干而少津，根部微白腻。拟方：生黄芪、金樱子各30 g，生地黄、北沙参、赤茯苓、蒲公英各20 g，白花蛇舌草、猫爪草各15 g，杜仲、粉萆薢各12 g，麦冬、炒牡丹皮、炒赤芍、石菖蒲、淡竹叶、瞿麦、泽泻、炒黄柏各10 g。2017年4月2日二诊。患者腰膝酸软、体倦乏力减轻，但仍觉小便灼热，口干且苦。舌质偏红，少苔少津，脉细微数，再守原方加减。原方去生黄芪、泽泻、金樱子，加虎杖20 g，金银花、炒白术、金钗石斛各12 g。2017年4月9日三诊。药后症状渐好转，刻诊自觉口干且苦，小便略有灼热感，舌质偏红，仍少苔少津，根部微黄腻，但较前有所改善，再守原法加减。拟方：南沙参、北沙参、赤茯苓各30 g，生地黄、蒲公英、虎杖各20 g，白花蛇舌草、金银花各15 g，金钗石斛、粉萆薢、麦冬、杜仲、骨碎补、炒黄柏各12 g，炒赤芍、炒牡丹皮各10 g。

按 肾阴不足，滋润、濡养等功能减退，症见体倦乏力、腰膝酸软；湿热下注膀胱，津液输布功能失常，症见口干且苦，湿热挟瘀，阻滞下焦，症见尿频、尿急、尿痛。王键根据一贯煎、萆薢分清饮、导赤散等方化裁，方中生地黄、北沙参、麦冬滋补肝肾之阴，以固其本；粉萆薢、炒黄柏、石菖蒲清热利湿、分清别浊、通利下焦湿热；淡竹叶配伍生地黄凉血滋阴、清热解毒、引火下行；白花蛇舌草、猫爪草化湿利淋、祛瘀散结；炒牡丹皮、炒赤芍清热凉血、祛瘀生新；瞿麦、赤茯苓清热利尿、活血化湿；再佐杜仲补肝肾、强筋骨，以助先天之源。二诊、三诊再守原法加减。综观全方，泻邪与存元并用，益肾与清利兼顾，标本同求。

王键治疗阴虚湿热型淋证，常用清热利湿药如粉萆薢、赤茯苓、蒲公英、白花蛇舌草，也常用生地黄、北沙参、麦冬等补益肝肾之阴，并以赤芍活血化瘀。萆薢利湿去浊、祛风除痹，现代药理研究发现其对泌尿系感染所致小便频数、余沥不尽有较好的效果[3]。白花蛇舌草具有清热解毒、利尿消肿、活血止痛、抗菌消炎等功效[4]。蒲公英可增强利尿通淋功效[5]。此外，赤茯苓也是常用治疗淋证的药物，《本草纲目》记载，“泻小肠膀胱湿热，利窍行水”。若患者有肾阴不足的表现，则不宜用大剂量清热利湿之药，可选用一贯煎加减，以生地黄、枸杞子为基本药对补益肝肾之阴。若患者有肾阳不足的症状，可酌加杜仲、巴戟天等药。肾精不足者可加入菟丝子、生地黄等药。久病之后经常挟瘀，需配合活血药以祛瘀。《神农本草经》记载，赤芍“主邪气腹痛，除血痹，破坚积，寒热疝瘕，止痛，利小便”。王键认为，淋证多由肾虚膀胱积热所致，肾虚则小便数，因此治疗多从补肾泻邪入手，攻补兼施。

2 泻邪存元治疗瘿瘤

瘿瘤指的是颈前结喉处，单侧或双侧有肿块突起，或大或小，可随吞咽上下移动的一类疾病。《中藏经》曰：“人有四肢五脏，呼吸寤寐，精气流散，行为荣张，为气发为声，此人之常也。阳施于形，阴慎于精，天地之同也。失其守，则蒸而热发，否而寒生，结作瘿瘤，陷作痈疽，盛而为喘，减而为枯，彰于面部，见于形体，天地通塞，一如此矣。”[6]瘿瘤多因情志不畅、肝气郁结而发病，而脾肾不足，肝失所养，冲任不调，又可出现月经紊乱、神疲体倦等症状，其病机多为气滞、血瘀、痰凝结于颈部，为虚实夹杂之证。王键认为，瘿瘤多为本虚标实之象。虚，多为肝肾不足，气血亏虚；实，多因气滞、血瘀、痰凝。正如陈实功所云：“夫人生瘿瘤之症，非阴阳正气结肿，乃五脏瘀血、浊气、痰滞而成。”[7]在治疗上，王键注重健脾补肝，调摄冲任，兼以泻邪。

案2 患者，女，39岁，2016年11月13日初诊。体检发现甲状腺结节，尿常规提示隐血(+)，蛋白(+)。形体消瘦，面色偏黄少泽，易于疲倦，夜寐欠安，经期正常，但经量偏少，色鲜红。脉微细数，舌质略有偏红，苔薄白。拟方：炙黄芪、潞党参、鸡血藤、白茅根各30 g，茯苓、生地黄各20 g，女贞子、墨旱莲、山慈菇、夏枯草、枸杞子各15 g，炒白术、贝母、法半夏各12 g，全当归、炒小蓟各10 g。2016年11月20日二诊。自觉体倦乏力，头目昏蒙，精神不振，气息短促，偶见心慌，舌脉同前，守原出入。原方加钩藤(后下)、白蒺藜各15 g，炙僵蚕12 g，炙甘草10 g。

按 《素问·阴阳应象大论》曰：“年四十而阴气自半，起居衰也。”本案患者年近四旬，阴气自半，阳气已衰。患者气阴两衰，身体失于濡养，症见形体消瘦，面色偏黄少泽，易于疲倦；气血不足，血不养心，神不守舍，症见夜寐欠安；任脉失调，则见经量偏少，色鲜红；气机阻滞，痰凝成核，则见甲状腺结节。药用人参、白术、茯苓以健脾益气而助运化，使后天元气得充[8]；全当归、生地黄、枸杞子、鸡血藤补血活血，使肝阴得补；法半夏、夏枯草相配，顺应阴阳变化规律，协调阴阳平衡，则夜寐可安[9]；炒小蓟、白茅根凉血止血，消除隐血；女贞子、墨旱莲，交通心肾，共奏补益肝肾、滋阴养血之效[10]；山慈菇、贝母化痰散结，以消甲状腺结节。全方益气养阴，补血调冲，兼以化痰散结，泻邪存元。

3 泻邪存元治疗乳腺癌

乳腺癌是指乳房部的恶性肿瘤。《医学心悟》曰：“初起内结小核，如棋子，不赤不痛，积久渐大崩溃，形如熟榴，内溃深洞，血水淋沥，有岩之势，故名曰乳岩。此属脾肺郁结，气血亏损最为难治。”[11]279乳腺癌的发病与脾、胃、肺、肝等脏腑有关，多虚实夹杂。王键在总结历代医家经验的基础上，认为乳腺癌属本虚标实之证，病因在毒，正气亏虚，气滞、痰凝、血瘀为重要病机，提出了以泻邪存元法治疗乳腺癌的主张，一方面泻邪外出以救其弊，另一方面滋养先后天元气以补其偏。

案3 李某，女，55岁，2014年6月14日初诊。患者在某三甲医院确诊为乳腺癌并行手术根治之后进行两次放射治疗。刻诊：一般情况良好，白细胞数偏低，自觉体倦乏力，当脘隐痛，有痞胀感，时得嗳气，入夜有盗汗，晨起口干，脉微细数，舌淡红，苔薄白微腻。拟方：炙黄芪、茯苓、鸡血藤、浮小麦各30 g，潞党参、女贞子、炒谷芽、炒麦芽各20 g，炒枳壳、炒白术、八月扎、墨旱莲、绿萼梅各15 g，淫羊藿、法半夏、陈皮各12 g，炙甘草、北五味子、制香附、夏枯草各10 g。2014年9月27日二诊。患者经过6次化学治疗，正处康复之中，气色渐见红润，精神渐振。偶有倦怠乏力之感，当脘时或痞胀、恶心，盗汗已消失。脉微细数，舌淡红，苔薄白微腻。拟方：炙黄芪、茯苓各30 g，潞党参、女贞子、蚤休、山慈菇、炒谷芽各20 g，炒白术、墨旱莲、八月札、半枝莲各15 g，淫羊藿、法半夏、炒枳壳、淡竹茹、夏枯草各12 g，陈皮、炙甘草各10 g。2014年10月25日三诊。药后诸症渐见好转，倦怠之感基本消失，当脘痞胀及恶心明显好转，动甚偶有轻度头晕。2014年10月15日开始接受放射治疗，实验室检查未见明显异常。脉微细，舌淡红，苔薄白。再守原方加减。原方去陈皮，加太子参15 g、炒牡丹皮10 g。2014年12月19日四诊。放射治疗于2014年11月18日结束。一般情况良好，倦怠之感基本未见，唯自觉咽干，当脘痞胀，恶心(其间曾服用龟板胶)，动甚偶有气短。脉微细，舌淡红，苔薄白。白细胞计数3.09×109/L。拟方：炙黄芪、鸡血藤、茯苓各30 g，潞党参、南沙参、北沙参、女贞子、炒谷芽、山慈菇、蚤休各20 g，炒白术、太子参、半枝莲、墨旱莲、八月札、炒枳壳各15 g，法半夏、夏枯草各12 g，淡竹茹、炒牡丹皮各10 g。

按 本案患者确诊为乳腺癌并行手术切除根治，后续接受多次化学治疗。元气不足，脾胃失养，故见自觉体倦乏力；胃脘阳气亏虚，不荣则痛，症见当脘隐痛，有痞胀感；痰瘀互结于中焦，胃气上逆，则嗳气频作；肝阴不足，入夜伴有盗汗现象。痰凝、血瘀是乳腺癌发病之标，癌毒侵犯人体，与痰瘀互为因果，使毒瘀互结，损伤人体正气，缠绵难愈，故治疗宜温补培元与化痰、祛瘀、解毒并举，标本兼顾。方中四君子汤和二至丸补气生血，肝脾同补，炙黄芪有加强补益肝脾的功效；山慈菇、蚤休、半枝莲清热利湿，炒牡丹皮、鸡血藤、香附活血祛瘀，合用以治其标；南沙参、北沙参、太子参益气养阴，助扶元气；法半夏、陈皮、炒枳壳、炒谷芽行气化痰、利膈快胃。全方共奏培补元气、和胃降逆之功，逐邪存元，防止疾病复发。

王键临证四诊合参，根据乳腺癌不同分期的病情与证型的差异，组方用药平和甘淡，方药与治法相应。病程初期，癌毒邪盛者，以热毒、血瘀、痰结实证为主，侧重于解毒抗癌，消除病因；病程中期邪盛正衰、虚实夹杂者，存元与泻邪兼顾，减轻症状；病程末期虚候显著、气阴两虚者，注重调补气血，恢复正气以泻邪[12]。根据不同的分期，运用药物也有所侧重，泻邪常用山慈菇、蚤休、半枝莲等。现代药理研究表明，这类药物有很好的抗肿瘤、抗血管生成、降压、抗菌作用[13-14]。存元常用四君子汤等基本方。现代药理研究发现，四君子汤有增强胃肠黏膜屏障作用，增强免疫功能，修复肝脏损伤，抗血小板聚集[15]。

4 结语

《医学心悟》云：“古人用药，补正必兼泻邪，邪去则补自得力。又况虚中挟邪，正当开其一面……，更须酌其邪正之强弱，而用药多寡得宜，方为合法。”[11]38中医认为邪气客于人体，元气虚弱，若骤补之，未免会有闭门留寇之嫌，元气未充而邪气已先强盛。用药之机，补中当兼泻，泻中当有补。泻邪存元是在辨证论治的基础上，结合患者体质、邪正盛衰，以急泻邪气为首务，使得邪去元复的治疗思路。王键临证既重视泻邪又注意保护人体元气，运用泻邪存元法治疗淋证、瘿瘤、乳腺癌等多种疾病，取得良效。

参考文献：

[1] 王键,黄辉,蒋怀周.新安固本培元派[J].中华中医药杂志,2013,28(8):2341-2349.

[2] 何梦瑶.医碥[M].北京:中国中医药出版社,2009:209.

[3] 王勇,刘阳,殷军.中药绵萆薢的研究进展[J].沈阳药科大学学报,2007,24(6):374-379.

[4] 纪宝玉,范崇庆,裴莉昕,等.白花蛇舌草的化学成分及药理作用研究进展[J].中国实验方剂学杂志,2014,20(19):235-240.

[5] 何玲,叶铭刚,谭辉,等.王键临证之蒲公英用验[J].中国中医基础医学杂志,2014,20(8):1133-1134.

[6] 华佗.中藏经[M].北京:学苑出版社,2007:1.

[7] 陈实功.外科正宗[M].北京:人民卫生出版社,1964:121.

[8] 谭辉,尹婷婷,王键.新安王氏内科论治便秘特色及验案举隅[J].中华中医药杂志,2016,31(11):4590-4593.

[9] 卜菲菲,胡建鹏,杨硕鹏.王键教授运用对药治疗心脑系统疾病经验拾萃[J].云南中医学院学报,2016,39(6):77-79.

[10] 卜菲菲,王键.王键运用滋水涵木法临证经验撷萃[J].中医药临床杂志,2014,26(4):338-339.

[11] 程国彭.医学心悟[M].北京:人民卫生出版社,2006.

[12] 吴迪.王键辨治肺癌经验[J].安徽中医药大学学报,2016,35(1):55-58.

[13] 阮小丽,施大文.山慈菇的抗肿瘤及抑菌作用[J].中药材,2009,32(12):1886-1888.

[14] 郑永红,韦晓瑜,龙继红.半枝莲的研究进展[J].中草药,2010,41(8):1406-1408.

[15] 钱冬,郑一,于睿.李德新妙用四君子汤加减治疗验案举隅[J].辽宁中医杂志,2016,43(6):1157-1159.