徐景藩论治围绝经期慢性胃脘痛经验

胡 婷，陆为民

(南京中医药大学附属医院，江苏 南京 210029)

慢性胃脘痛的病位以胃为主，包含十二指肠、胆囊，常见于慢性胃炎[1]，胃溃疡，十二指肠的炎症、溃疡，胆结石及胃黏膜脱垂等。围绝经期是指女性绝经前后的一个过渡时期，此时大多数女性已历经怀孕、生产和哺乳，卵巢功能从旺盛状态逐步衰退到完全消失。通常认为围绝经期从41岁起，历时可达15～20年[2]。研究发现，围绝经期慢性胃脘痛的发病率逐年上升，可能是由于卵巢功能逐步衰退，雌激素水平下降或波动，雌激素受体减少[3]，加上心理、社会等因素共同造成的。围绝经期胃脘痛的病情反复，患者常多方求治，但疗效欠佳。

国医大师徐景藩在长期的临床诊疗中积累了丰富的经验[4]，对围绝经期慢性胃脘痛的辨证、用药见解独到，据证调治，疗效颇佳。现将其诊治围绝经期慢性胃脘痛的经验择要介绍，以飨读者。

1 肝胃气滞是关键，疏肝和胃为大法

《沈氏尊生书》根据五行理论将本病的病机概括为肝木克土，邪干胃脘。“惟肝气相乘为尤甚，以木性暴，且正克也。”发病常以情志焦虑、忿怒、善郁、易躁为诱因，且症状的发作或加重与情志失调密切相关。女子以血为本，以肝为先天，肝藏血，血旺则经调。肝为刚脏，喜条达而恶抑郁[5]，与春气相生，藏血，主疏泄，体阴而用阳，调畅气机。若情志失和，郁怒忧思，肝木抑郁或升发太过，疏泄失司，乘脾克胃，致脾运失健，胃降失司，中焦气机阻滞，不通则痛。诚如叶天士所言“肝为起病之源，胃为传病之所”。

肝气犯胃症见胃脘痞胀、隐痛，善太息，痛可连及胁、背，或兼胸闷不舒，嗳气频作，得嗳则舒，嗳气不遂则脘痛、痞胀更甚，苔薄白，脉弦。腹诊特点是胃脘部压痛不甚，常无固定痛点。病机以肝胃气滞为主，治以疏肝和胃、理气止痛。代表方是柴胡疏肝散，柴胡入肝胆二经，主升散，主疏肝，主心腹肠胃结气，为“肠胃之要药”。但柴胡升散太过易耗肝血，劫肝阴，需配伍酸甘之品养肝敛阴，如白芍、甘草相配，寓芍药甘草汤之意，酸甘养阴。白芍味苦微酸，微苦能补阴，略酸能收敛，张山雷谓之能“收敛耗散之阴气，摄纳而涵藏之……实是肝胆气浮、恣肆横逆必需之品”。对围绝经期慢性胃脘痛者，如证属肝胃不和而无湿阻之患，可重用白芍[6]，以柔肝敛阴、缓急定痛。如疼痛部位以剑突下为主，口不干苦，苔薄白者，徐景藩疏肝和胃常用苏梗而不选柴胡，乃因“柴胡走两边，苏梗走中间”[7]。苏梗一味，善疏肝和胃、宽胸利膈，《药品化义》谓其“能使郁滞上下宣行……其性微温，比枳壳尤缓”。疼痛部位不同，用药也当有所差异，临证当细细分辨。且临证处方常加入生麦芽、甘草、大枣，取甘麦大枣汤[8]之意，养心安神、补脾和中。麦芽甘平，入脾胃二经，能开胃气而助肝木疏泄。《本草求源》云：“凡怫郁致成膨膈等症，(麦芽)用之甚妙。”

在疏肝和胃基础上，徐景藩还重视解郁之品的运用，常酌加合欢皮、合欢花、郁金、百合、绿萼梅等。对兼有胃气失降、嗳气频作者，予沉香曲、刀豆壳、莱菔子等顺气降逆，呃逆连连不休，加代赭石重镇降逆止呃；若兼见嗳气不遂，痞胀痛甚者，予桔梗、枳壳配伍，一升一降，上行下达，使气机条畅，气顺胀消。

2 胆胃同病常兼夹，清化胆胃宜降和

据临床观察，围绝经期慢性胃脘痛者时常兼有胆病。胆属甲木，胃为戊土，胆胃木土相关，且足少阳胆经与足阳明胃经，均起于头面而下行至足，经气由上至下循行，胆胃之气亦顺降下行。

胆为中正之官，内藏胆液。饮食入胃，胆液在肝气疏泄作用下排入肠中，助脾胃消磨水谷。若胆腑有病，胆气顺降下行受阻，逆行犯胃，胃气失和，土壅木郁，故见胃脘疼痛，胆液入胃，故见口中泛苦。诚如《灵枢·四时气篇》云：“邪在胆，逆在胃，胆液泄则口苦，胃气逆则呕苦。”[9]若素有胃病，胃热可移于胆，影响胆腑通降、疏泄，胆液排泄受阻，日久浓缩形成结石，若胆液排泄不循常道而泛溢肌肤，则可见身目黄染、小便色黄等。故胆胃生理上以降为顺，以通为和，病理上互为因果，相互影响。

胆胃郁热证可见胃脘及右胁部疼痛灼热，得凉则舒，口苦咽干，甚则呕吐黄色苦液，纳谷不香，小便色黄，大便干结，舌质红，苔黄腻，脉滑数或弦数。病位属胃，与胆相关。病机为胆胃郁热、和降失司。热者火之渐，火性炎上，灼伤胃络，气机顺降受阻，清·黄坤载曾谓：“肝气宜升，胆火宜降。然非脾气之上行，则肝气不升，非胃气之下行，则胆火不降。”因而治疗应遵循胆胃兼顾，清化、和降并用的原则。代表方为连朴饮、化肝煎、黄连温胆汤等。清化，是指清化胆胃郁热之邪。郁热得清则胆胃之气自和，顺降下行有序。热非寒不能清，非苦不能下，药选苦寒之品，直折其火，使热邪下行从二便分消，如黄连、栀子、茵陈、金钱草、薏苡仁、车前子、芦根。郁热重者，酌添2～6 g大黄，配合栀子，寓《金匮要略》栀子大黄汤之意[10]，清上泻下，导热下行。胆胃二气同气相求，胆随胃降，取微辛微苦之品，如香附、枳壳、陈皮、桔梗。辛者，能利少阳气机，助胆液恢复正常疏泄功能，并可予郁金、川楝子、刀豆壳等以增利胆之力，胆利则胃自和，胃气和降，从而改善胆汁反流。

本病常伴随胆囊炎、胆石症的反复发作，更有患者历经胆囊手术，胆囊功能不全或丧失，胃、十二指肠蠕动紊乱、幽门开合不全，胆液由十二指肠反流入胃，胆热逆于胃中，损伤胃黏膜，若原有胃病，则可加重气滞、湿热等病理因素，尤增其疾。故可嘱患者卧位时，头位上抬15～30°[11]。恰当的卧位，结合药物治疗，不仅能改善胆汁反流的症状，还能防止胃黏膜进一步损伤。

3 疏肝和胃需健脾，通、运、补法相结合

脾胃同居中焦，互为表里，共司饮食物、水谷的受纳、运化。胃气主降，主受纳，脾气主升，主运化，胃之受纳腐熟，赖脾之运化升清，脾之升清运化，亦赖胃之通降下行，是故胃病常牵连于脾，脾病亦常累及于胃。围绝经期女性患胃病经久，疼痛屡发，胃气易损，日久必将影响脾之运化、升清。脾气不升，运化失职，气血生化乏源，胃失所养，必将加重胃痛，使之病愈更难。肝主疏泄，调畅一身气机，脾胃者，气机升降之枢纽[12]。肝、脾胃木土相关，木赖土荣，土赖木达，土荣木旺。如叶天士所言：“木能疏土而脾滞以行。”肝气条达，脾胃之气的升降出入平衡有序，则水谷精微产生源源不竭，转输运化绵绵不断。围绝经期慢性胃脘痛的病机以肝胃不和为基础，脾失健运为中心，一方面，若肝气疏泄太过，横逆克脾，“木旺乘土”；另一方面，若肝气疏泄不及，气机阻滞，“木郁土壅”。

肝胃不和、脾失健运证可见食后胃脘痞胀，多食尤甚，纳呆，不知饥，神倦乏力，大便干稀不调等。治疗应遵循“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”的原则，调肝、和胃、健脾并重，疏肝不忘和胃，健脾不离调肝，肝脾胃同治[13]，代表方为香砂六君子汤。不同于建中汤证[14]温中补虚法，治疗本病时，即使见神倦乏力、面色不华、大便易溏、脉细等脾虚证表现，不宜予黄芪、炒白术、人参之类单纯温中补气，尤恐滞气碍运。临证见不少患者进黄芪、白术后脘胀更甚，提示“脾健不在补而贵在运。”徐景藩健脾常予党参、太子参、怀山药、茯苓等平补中土，同时配伍木香、炒枳壳、香附等理气调胃，而不用甘温之品，“甘温而润，恐有滞气。”挟湿者，以陈皮、半夏化湿和胃，藿香醒脾胃，化湿浊，防风胜湿止泻。食滞胃脘者，予炒麦芽、鸡内金、陈皮、神曲等健脾胃、消积滞。

通过通、运、补三法运用，使补中有消、有运、有化，补与通相配、与运相合，补而不滞，共奏调肝理脾、健脾和胃、土荣木旺之功。

4 移情易性愉怡乐，生活调摄防复发

随着科学知识的普及、医疗的进步，传统的生物医学模式已经逐渐被生物-心理-社会医学模式[15]所取代。围绝经期慢性胃脘痛的发病与心理、情绪因素密切相关，故而精神、心理上的防治尤为重要。即在药物治疗的同时配合适当的心理疏导以调畅情志、怡情悦性。“移情”是指转移情感、兴趣和思维结构等。“易性”是指改变自己的性格，戒躁怒、去忧郁，保持心情舒畅、性情平和，维护肝脏疏泄有节、气机调达，防疾病反复。平素还应重视生活调摄，饮食有节，适量运动。不宜饥饱无度，饮食偏嗜，应禁烟酒，忌浓茶，少食肥甘厚味之品；食宜温凉软烂，细嚼慢咽，五味适度，合理膳食。对于雌激素水平过低的女性，饮食中可适当添加大豆，补充异黄酮[17]。鼓励患者扩大交际圈，增进社会交往，通过相互交流经验，宣泄情绪，提高患者的心理功能和社会功能[18]。

5 验案举隅

吴某，女，50岁，教师。2016年9月2日初诊。

主诉：上腹隐痛间作5年，再发2个月。

病史：患者5年前因情绪不畅出现上腹隐痛，经多院诊治，病情反复。近2个月来患者脘痛又作，空腹、食后皆痛，痛位于心下及偏左之处，不时发作，伴痞塞感，嗳气则舒，嗳气不遂则加重，纳谷不香，大便稀溏，每日1～2次。末次月经：2016年6月21日，量少，色暗淡，经期感到烘热、心烦。2016年8月26日胃镜检查提示：中度慢性萎缩性胃炎伴低级别上皮内瘤变，灶性浅表糜烂。幽门螺杆菌(-)。患者精神紧张，有恐惧心理。诊查：腹平软，上脘偏左按之隐痛，肝脾肋下扪及肿大，舌暗红，苔薄白，脉小弦。临床分析：患者平素烦劳易郁，精神紧张，肝失条达，横逆犯胃，肝胃气滞，久病入络，治以疏肝和胃，佐以化瘀。处方：炒白芍、生麦芽、炒莱菔英各15 g，苏梗、制香附、炒枳壳、鸡内金、佛手、赤芍、绿萼梅各10 g，陈皮、川芎、五灵脂(包)各6 g，炙甘草5 g。每日1剂，分煎2次，早晚饭后口服。并向患者详细解释萎缩性胃炎与胃癌的关系，嘱其调整心态，抛弃恐惧心理。

2016年9月9日二诊。服药7剂，诉上腹隐痛未再发作，痞塞感减轻，夜间偶有汗出，舌微红，苔薄白，大便较前转实。患者处于围绝经期，有胃阴亏虚之象，治以养胃调冲。处方：百合30 g，茯苓、炒白芍、麦冬、莱菔英、石见穿各15 g，苏梗、制香附、炒枳壳、鸡内金、佛手、绿萼梅、小胡麻、丝瓜络各10 g，陈皮6 g，炙甘草5 g。上方再服半个月，诸症皆平，此后以原方加减巩固半年，随访诸症未发，复查胃镜示：轻度慢性萎缩性胃炎。

按 《临证指南医案》云：“肝为起病之源，胃为传病之所。”患者适处围绝经期，加之工作紧张，情志失和，肝失疏泄，横逆犯胃，发为脘痛，日久入络，病情反复，难以速愈。故初诊以疏肝和胃为主，佐以行气化瘀，使气血流通，通则不痛。《黄帝内经》云：“年过四十，阴气自半。”患者素体胃阴不足，兼肝胃气滞日久，气郁化热，胃阴更伤，故夜间偶有汗出，舌微红。二诊以后，疼痛改善，治以健脾养胃理气而愈。此外，配合心理疏导，消除患者恐惧情绪，使其心绪平和，以利于本病康复。

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