达格列净对糖尿病视网膜病变患者结缔组织生长因子表达的影响

李江雁 随华 吴苏豫 熊承云 付留俊

新乡市中心医院内分泌科（河南新乡453000）

糖尿病患者中最为常见的并发症之一就是患者出现了周围的神经病变。糖尿病患者体内氧化应激的水平往往随着糖尿病病情的控制效果不良和病程的进展而出现不断加剧，而糖尿病患者的体内的血糖的异常升高水平常导致患者机体非酶糖的基化作用水平出现增加，进而导致机体大量自由基的产生，最终导致患者出现相关的周围神经病变［1］，其中最为常见的表现就是患者容易出现其视网膜病变，患者的视力水平会出现显著下降，如果严重患者甚至可能出现失明［2］。达格列净是目前国内外新上市的作用于钠-葡萄糖转运蛋白2的一种抑制剂，其作用部位为机体的肾脏，可以减少机体对体内葡萄糖的重吸收水平［3］。临床上选择达格列净用于2型糖尿病的控制，其控制机体血糖水平的效果较好，但是基于文献回顾，目前有关其对糖尿病出现视网膜病变患者的眼部影响如何的相关研究相对较为少见，并未见其对眼部的结缔组织生长因子（connective tissue growth factor，CTGF）的表达水平影响的相关报道。为此，笔者就达格列净对糖尿病视网膜出现病变的患者CTGF表达水平的影响进行了探讨研究，现将相关研究结果报告如下。

1 对象与方法

1.1研究对象选取我院于2017年1月至2018年1月期间收治的118例出现了糖尿病视网膜病变并需要进行玻璃体切割术的患者为研究对象，根据随机数字表法将纳入的患者分为对照组和达格列净组。118位研究对象中，对照组有60例患者，其中男28例，女32例，年龄43～74岁，平均（63.3±4.2）岁，其糖尿病的病程在2～6年。而达格列净组有58例患者，其中男30例，女28例，年龄43～76岁，平均（62.9±4.5）岁，病程1～6年。两组患者的一般资料（性别比例、年龄、病程）差异均无统计学意义（均P＞0.05）。此外两组患者术前视网膜的状态也无明显差异，而部分患者伴有轻微玻璃体积血，但是并未见有视网膜出现脱落的现象。本研究通过了本院伦理委员会的批准同意，并且是在参与患者和相关家属的知情同意下进行。

1.2治疗方案对照组患者在术前1周普遍接受了二甲双胍片的治疗（格立止，H20023370，0.5 g/片）3次/d，0.5 g/次，口服，同时患者服用甲钴胺片3次/d，0.5 mg/次，口服。而达格列净组的患者在术前均接受了达格列净的治疗（安达唐，J20170040，康达制药有限公司，10 mg/片）1次/d，5 mg/次，口服。同时患者接受甲钴胺片3次/d，0.5 mg/次，口服。两组患者的治疗疗程均为1个月。

1.3检测方法两组患者在接受了玻璃体切割术的同时，手术者剥离和取用了两组患者大小类似的视网膜的增殖膜，而且每位患者均剥取4个样本，共计有472份，而每位患者的血管和细胞的数目均取了该患者的4个样本的相关平均的数值，所有样本均在染色之后均进行了进一步的组织和病理学的检查，本研究使用光镜来观察两组患者视网膜的增殖膜中的原始细胞以及新生的血管出现的前后变化，并量化统计其在术前后的细胞和血管数量变化，再参考以往的相关研究报道［4］，并使用免疫组化的技术检测了所有增殖膜样本中CTGF表达的水平高低。本研究中所用的CTGF一抗（W346803）及二抗（WL15823）均购自美国的Abcam生物技术公司，所使用的检测仪器有Olympus的光学显微镜，以及Leica的EG1150石蜡包埋机。

1.4观察指标2组患者眼部CTGF表达水平、新生血管情况以及相关的治疗效果。并参考以往的研究［5］，使用相关疗效标准进行治疗效果评定：临床缓解表现为主要的症状基本出现了消失，如视野条件较前好转，随机血糖水平下降10%～15%；而显效则为主要临床症状出现了相关的好转，如视野条件明显好转，肉眼下眼内血管未见增生，而随机血糖值下降15%～20%；而有效主要表现为患者的视野条件明显改善，而眼内血管基本消失，眼内血管明显减少，随机血糖趋于正常；无效则为患者视野条件未见改善，眼内血管不断增生和随机血糖难以控制，甚至有加重的趋势。

1.5统计学方法本研究应用SPSS 22.0统计软件对所有的数据进行了相关分析。计量资料使用了± s来表示，并使用了独立样本t检验方法进行了进一步的对比分析，而计数资料则使用了χ2检验作组间的进一步比较。本研究中比较以P＜0.05为组间的差异有统计学意义。

2 结果

2.1眼部CTGF的表达水平两组患者眼部CTGF的表达水平如图1所示。表达水平的量化结果提示，对照组的CTGF的表达的水平要显著高于达格列净组，其比较差异有统计学意义（P=0.007）。见表1。

图1 两组患者的CTGF的表达水平（HE×200）Fig.1 Expression levels of CTGF in two groups（HE × 200）

表1 两组患者眼部CTGF表达水平对比Tab.1 Comparison of CTGF expression levels in the eyes of two groups ± s

表1 两组患者眼部CTGF表达水平对比Tab.1 Comparison of CTGF expression levels in the eyes of two groups ± s

组别对照组达格列净组例数60 58 CTGF 14.52±0.28 11.88±0.15 t值3.12 P值0.007

2.2眼部新生血管的情况如图2所示，两组患者的眼部的新生血管的情况存在差异，对照组的新生血管要多于达格列净组。

2.3临床疗效对比如表2所示，达格列净组的治疗有效率要显著高于对照组，而且其差异具有统计学意义（P=0.01）。

3 讨论

图2 两组患者眼部新生血管情况（HE×200）Fig.2 Ocular neovascularization in two groups（HE × 200）

表2 两组患者的临床的疗效的情况对比Tab.2 Comparison of clinical efficacy between the two groups例

糖尿病出现视网膜的病变在临床上较为常见，其常可以导致相关患者出现失明，而临床上可分为非增生型以及增生型两种，其中增生型的糖尿病视网膜病变导致患者视盲的风险会相对更高一些［6］。目前增生型糖尿病视网膜病变的患者临床上相对要更多，且其在糖尿病中的发病率亦相对要高一些，其对患者视力功能可能造成不可逆转的损害，其可在极大的程度上影响患者的工作能力和生活质量［7］。据以往相关报道［8］，糖尿病患者得增生型的糖尿病视网膜病变的患病率约为60%，而且已经是糖尿病患者失明的最为主要原因。而增生型的糖尿病视网膜病变病理机制为其眼内新生的血管不断生成，并常伴随眼睛组织的渗血和增生，可破坏眼的正常结构和功能，最终导致患者出现了视力的障碍［9-10］。所以机体的血管刺激因素和抑制因素的失衡是机体出现增生型的糖尿病视网膜病变的根本性原因，如何来维持该种平衡是目前控制糖尿病视网膜病变的重要任务［11］。

钠-葡萄糖协同转运蛋白（SGLT）是机体内参与肾小管上皮细胞重吸收葡萄糖的关键转运体，其中SGLT2可以介导机体多达90%的葡萄糖的重吸收过程［12］，而达格列净是国内外临床上首个获批的SGLT2抑制剂，以往的多项实验［13-15］表明，初发糖尿病患者在使用达格列净来治疗机体的血糖水平等多项指标时均可出现显著的降低，其可能对控制临床糖尿病患者的血糖水平往往具有相对较好的效果，但是其对机体的周围血管的影响如何目前还尚不完全清楚。有相关研究［16］报道和传统的使用二甲双胍进行治疗相比，达格列净联合甲钴胺来治疗糖尿病周围神经病变的总体效果是要优于传统的二甲双胍联合甲钴胺治疗，其作用机制可能与其具有相对高效而稳定的降低机体血糖的作用有关，其中达格列净不仅可以快速地降低机体的FPG水平［17］，还可以显著降低机体的HbA水平［18］，达格列净的降血糖作用可能要比二甲双胍更好，其不仅可以迅速地下调机体的血糖水平，同时，达格列净联合甲钴胺使用还可以很好地改善患者体内的氧化损伤水平，这些均可能是达格列净发挥作用的重要作用机制［19］。

本研究结果表明了达格列净不仅可以显著地降低机体眼部的CTGF表达的水平，而且减少患者眼部的血管增生，具有相对较好的疗效。以往有多项基础研究结果表明达格列净可能是通过降糖、减轻机体质量、降尿酸等多种机制来改善糖尿病患者的大血管和微血管相关的并发症，但是其具体的与血管病变直接的相关关系目前尚不明确。既往研究［20］表明SGLT2的抑制剂可以显著地减少了机体的血清以及器官中的炎症标志物水平，进而促进降糖尿病动物模型血管动脉硬化程度出现下降，而近期的多项研究结果［21-22］表明SGLT2的抑制剂不仅可以有效地逆转了糖尿病的肾损害情况，而且可以减少机体的炎症反应水平，甚至促使肾脏的微血管病变出现恢复至正常水平。同时，有糖尿病动物模型相关的研究［23］表明达格列净治疗是可以显著降低机体的巨噬细胞浸润、相关炎症基因如机体的骨桥蛋白等的表达水平，通过减少肾脏的氧化应激水平和相关细胞的凋亡水平，进而来延缓糖尿病的肾病发生与发展。本研究表明，达格列净是可以显著降低眼部的CTGF表达水平并且减少眼部血管的增生，值得注意的是，目前对达格列净在动脉出现粥样硬化和机体相关炎症标志物的影响的相关研究相对较少，其对机体血管病变的直接影响以及相关的作用机制也还尚不清楚，这些都有待后续的研究作进一步完善。

总之，本研究结果提示达格列净不仅可以显著降低患者眼部CTGF表达水平和减少其眼部血管的增生情况，改善机体糖尿病视网膜病变情况，临床上可以考虑选择达格列净来治疗糖尿病视网膜病变。特别地，鉴于本研究的样本量相对有限，其作用仍有待后期的大样本的多中心的相关临床研究作进一步验证。