腹横筋膜阻滞在肝癌根治术麻醉中的应用回顾

李礼 袁文涛 杨艺 曾剑锋

1中山大学孙逸仙纪念医院麻醉科（广州510289）；2新余市人民医院麻醉科（江西新余338025）；3宁波市中医院麻醉科（浙江宁波315010）

肝癌根治术是肝癌目前最有效的治疗方式之一，但其巨大的手术创伤导致术后疼痛，影响术后康复。快速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）被证实在肝脏手术中能有效加快患者康复［1］。腹横筋膜（transversus abdominis plane，TAP）阻滞，是指在患者腹内斜肌和腹横肌间的筋膜平面注入局部麻醉药，阻断伤害性刺激通过腹壁前侧感觉神经的传入通路，从而达到减轻术后疼痛的目的；旨在加快患者术后恢复，缩短住院时间，减少费用，实现ERAS理念。本研究回顾了既往1年余在本院实施肝癌根治术患者的临床及实验室资料，旨在明确TAP阻滞在肝癌根治术麻醉中及术后镇痛的临床应用价值。

1 资料与方法

1.1一般资料2017年1月至2018年3月在中山大学孙逸仙纪念医院行肝癌手术的患者61例。TAP组（31例）全身麻醉后行罗哌卡因双侧腹横筋膜阻滞；对照组（30例）仅在静吸复合全身麻醉下完成手术。纳入标准：（1）择期行原发性肝癌根治术；（2）采用气管插管全身麻醉；（3）术毕送麻醉恢复室（PACU）拔除气管导管，麻醉复苏后送返病房。排除标准：（1）复发性肝癌再次手术或转移性肝癌患者；（2）腹腔探查后改变手术方式者；（3）重要脏器（颅脑、心、肺、凝血等）严重疾病，术毕带气管导管送重症监护室（ICU）者；（4）术后发生腹腔出血、腹腔感染、胆漏、肠瘘等严重并发症者。

1.2麻醉方法术前禁食8 h以上。入室后监测ECG、BP、SpO2，开放静脉通路，面罩吸氧。

1.2.1麻醉诱导予丙泊酚2 mg/kg+芬太尼5 μg/kg+顺式阿曲库铵0.2 mg/kg静脉快速诱导后，置入气管内导管。行左侧桡动脉穿刺置管术，连续监测有创动脉压；行右侧颈内静脉穿刺置管，监测中心静脉压。

1.2.2腹横筋膜阻滞由高年资医师在超声引导下实施。选择肋缘下入路，当穿刺针到达腹内斜肌与腹横肌间隙时，回抽无血后注入0.375%罗哌卡因1 mL，确定药物在筋膜间隙扩散后，将剩余19 mL均匀注入到腹横筋膜层。相同方法进行对侧的TAP阻滞。

1.2.3麻醉维持术中予七氟烷0.5 MAC吸入、丙泊酚1 μg/mL血浆浓度靶控输注、瑞芬太尼0.05～0.5 μg/（kg·min）静脉泵注、顺式阿曲库胺5 mg/h间断静脉推注。血压控制在基础值的±20%；呼吸末二氧化碳35～45 mmHg；麻醉深度指数（Narcotrend value）维持40～60。出血较多时予液体扩容，血色素低于70 g/L时输血治疗，必要时使用升压药维持循环。

1.2.4麻醉苏醒术毕停用麻醉药物，送PACU。待患者自主呼吸恢复、呼之睁眼，予拔除气管导管。待患者意识完全清醒、可自主配合抬头等动作、血流动力学稳定，送返外科病房。术后常规给予地佐辛5 mg/12 h，酮洛酸氨基丁三醇45 mg/12 h，使用镇痛泵行静脉患者自控镇痛（patient controlled intravenous analgesia，PCIA）。

1.3观察指标收集相关资料，包括患者性别、年龄、ASA分级、肿瘤直径、手术时间、动脉血气分析结果、丙泊酚总用量、拔管时间（停药至拔除气管导管时间）、术后24 h疼痛评分（疼痛视觉模拟评分VAS），及24 h内追加镇痛药物的使用情况、术后住院天数及术后并发症等。

1.4统计学方法采用SPSS 22.0统计软件进行数据分析。计量资料以均数±标准差表示，组内比较采用单因素方差分析，组间比较采用独立样本t检验；计数资料采用χ2检验。以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1一般资料2017年1月至2018年3月期间，我院麻醉科神经阻滞学组共实施了79例肝癌手术患者的全身麻醉。其中18例患者未被纳入本研究：复发性肝癌5例，术中发现肿瘤侵犯膈肌行胸腹联合手术1例，腹腔探查时怀疑嗜铬细胞瘤暂停手术1例；术毕带管送ICU监护8例；术后发生胆漏3例。

两组患者的性别、年龄、ASA分级、肿瘤直径、手术方式、手术时间、拔管时间差异无统计学意义（P＞ 0.05）（表1）。

表1 一般资料比较Tab.1 General clinical data ± s

表1 一般资料比较Tab.1 General clinical data ± s

组别TAP组对照组t/χ2值P值例数31 30性别（例）男28 25 χ2＝0.65 0.42女 3 5年龄（岁）58.6±12.7 53.3±9.9 t＝1.84 0.07 ASA分级（例）Ⅱ 9 1 3 χ2＝1.35 0.25Ⅲ22 17肿瘤直径（cm）6.0±3.8 4.9±3.1 t＝1.28 0.21手术方式（例）开腹19 13 χ2＝1.97 0.16腹腔镜12 17手术时间（min）212±87 247±74 t＝-1.68 0.1拔管时间（min）33.8±14.5 32.3±14.5 t＝0.41 0.68

2.2麻醉药用量与疼痛情况TAP组丙泊酚用量显著少于对照组（P＜0.05）。肝癌根治术，尤其是开腹肝癌根治术，常规静脉镇痛泵（地佐辛5 mg/12 h，酮洛酸氨基丁三醇45 mg/12 h）的术后镇痛效果欠佳，对照组术后24hVAS评分显著高于TAP组（P＜0.01），返回病房后24 h内需要补救性镇痛的比例较高（P＜0.05）。TAP组给予补救性镇痛的时间（小时）显著迟于对照组（P＜0.05）。TAP组患者术后住院天数明显短于对照组（P＜0.05）（表2）。

2.3血气与血糖情况比较两组患者在手术切皮前（T0）、手术开始1 h（T1）、手术结束时（T2）及返回病房前（T3）动脉血气结果，术后血糖、乳酸水平均较基础水平显著升高（P＜0.01），但组间比较差异无统计学意义（P＞ 0.05）（表3、4）。

表2 术后情况对比Tab.2 Postoperative condition data ± s

表2 术后情况对比Tab.2 Postoperative condition data ± s

组别丙泊酚（mg）VAS补救性镇痛比例开腹腹腔镜补救性镇痛时间（h）术后住院天数TAP组666.1±137.4 2.0±0.7 5/31 3/19 2/12 14.6±7.1 8.8±2.6对照组749.7±125.1 3.6±1.1 14/30 7/13 7/17 4.9±5.8 12.5±9.4 t/χ2值-2.48-7.00 6.63 5.20 1.97 3.06-2.10 P值0.02 0.00 0.01 0.02 0.16 0.01 0.04

3 讨论

原发性肝癌是目前我国第4位的常见恶性肿瘤及第3位的肿瘤致死病因，严重威胁我国人民的生命和健康。2017年版的《原发性肝癌诊疗规范》［2］适当扩大了肝癌手术切除的适应证，使部分原先无法接受手术治疗的患者得到了根治性切除的机会，但该手术具有创伤大、术后疼痛明显、恢复时间长等特点。本研究发现，肝癌根治术，尤其是开腹手术，传统的静脉镇痛泵常不能满足术后镇痛的要求，术后24 h内给予补救性镇痛药物的比例较高；联合TAP阻滞的多模式镇痛，可显著降低肝癌术后补救性镇痛的几率，推迟补救性镇痛的时间，不仅提供了良好的镇痛效果，且能缩短术后住院时间，节约医疗资源，达到术后快速康复的目的，与PETERSN等［3］和TORUP等［4］研究结果一致。SHIBATA等［5］研究显示TAP的有效范围为低平面阻滞范围，只能为下腹部手术提供较好的镇痛效果，本研究结果显示，TAP可安全用于上腹部手术，并产生确切的镇痛效果。超声的应用，也使得TAP阻滞更加可视化，安全性进一步提高。本研究中，联合TAP阻滞的多模式镇痛后，少数病例仍需补救性镇痛措施，说明镇痛的有效性和时效性不足，是本次研究中的不足之处。给药方式的选择，药物浓度、容量及配比及其机制仍需要要进一步深入探讨。由于本研究所纳入的为单病种病例，对于TAP对腹部其他部位的效果仍需要进一步加大样本量和进行多中心评价。

表3 血糖变化情况Tab.3 Blood glucose level ± s

表3 血糖变化情况Tab.3 Blood glucose level ± s

组别TAP组对照组组间比较例数31 30 t值P值T0 5.64±0.96 5.84±1.31-0.68 0.50 T1 6.08±1.18 6.58±1.42-1.48 0.14 T2 7.42±1.67 7.59±1.28-0.45 0.66 T3 7.21±1.59 8.08±1.51-1.22 0.23组内比较F值12.11 15.91 P值0.00 0.00

表4 乳酸变化情况Tab.4 Lactic acid level ± s

表4 乳酸变化情况Tab.4 Lactic acid level ± s

组别TAP组对照组组间比较例数31 30 t值P值T0 0.93±0.37 0.86±0.34 0.80 0.43 T1 1.00±0.39 0.95±0.40 0.52 0.60 T2 1.40±0.68 1.50±0.67-0.64 0.53 T3 1.46±0.83 1.64±0.83-0.86 0.40组内比较F值6.14 13.90 P值0.00 0.00

文献报道的TAP阻滞入路有3种：肋缘下入路、腋中线入路及髂腹股沟-髂腹下入路。传统的腋中线入路TAP阻滞被认为只能阻滞T10～L1水平的感觉传入，对下腹部及盆腔手术的术后镇痛效果佳。而上腹部手术，其感觉神经纤维由T7～T12传入，因此肋缘下入路TAP阻滞范围更为全面［6-7］。既往研究也发现，肋缘下入路TAP能够为腹腔镜胆囊切除术、胃切除术等上腹部手术提供良好的术后镇痛效果［8-9］。

GUO等［10］的一项随机双盲对照研究也发现，0.375%罗哌卡因TAP阻滞能减少开腹肝切除术全身麻醉维持过程中舒芬太尼的累计使用剂量，患者术后NRS疼痛评分更低，且术毕拔管时间更短。但是本研究并未发现TAP组与对照组在拔管时间的统计学差异。分析原因，可能是上述研究采用的是丙泊酚+舒芬太尼全凭静脉麻醉，肝脏手术患者普遍存在肝功能异常，药物代谢较正常人慢；且舒芬太尼作用时间比瑞芬太尼长，TAP阻滞组舒芬太尼累计使用量少，可更快达到拔管标准。而我院使用七氟烷+丙泊酚+瑞芬太尼静吸复合维持麻醉，丙泊酚使用量少，瑞芬太尼代谢快，因此TAP组及对照组的拔管时间均明显短于上述研究。

曾有TAP阻滞复合静脉用药的多模式镇痛患者在PACU出现迟发性呼吸抑制的个案报道［11］，其作者认为可能是因为布比卡因脂质体TAP阻滞的术后镇痛效果导致阿片类药物相对过量。国内也有相关报道［12］，静脉全身麻醉复合0.375%罗哌卡因TAP阻滞下行妇科手术，患者自主呼吸恢复时间明显慢于对照组。另外，笔者推测，TAP阻滞患者在麻醉苏醒过程中，镇痛效果更佳，也可能气管导管耐管时间延长。

手术创伤、机体应激、微循环低灌注、组织缺氧等因素均可导致围术期血糖、乳酸水平的升高［13］。本研究发现，TAP阻滞组及对照组的血糖、乳酸水平在手术开始1 h后、术毕及离开PACU时均较基础水平显著升高，且两组间没有统计学差异，这提示TAP阻滞可能没有降低肝癌根治术中及麻醉苏醒期机体的应激水平。

理论上，TAP阻滞仅能阻断腹壁组织的感觉传入；而手术过程对肝脏及腹腔内组织的创伤主要通过腹腔神经丛的感觉纤维传入，这部分疼痛刺激并没有被阻滞。传统的CT引导下腹腔神经丛阻滞主要应用于癌性疼痛及上腹部慢性疼痛的治疗［14］。尽管国外也有TAP阻滞联合腹腔神经丛阻滞用于开腹手术的个案报道［15］，但上述病例在腹腔交感神经阻滞后均出现了不同程度的血压下降，因此笔者认为其安全性需要进一步研究。另外，我国肝癌手术患者大部分合并有乙肝肝硬化、肝功能不全，手术过程中阻断肝门，均可能导致血糖、乳酸代谢异常，血糖、乳酸在体内蓄积而升高。

综上所述，笔者认为腹横筋膜阻滞虽不能降低肝癌根治术手术过程中的应激水平，但能显著改善术后疼痛情况，加速术后康复，具有确切的临床应用价值。