经前腹腔镜与经后腹腔镜手术在萎缩无功能肾切除中的应用比较

黄辉虎 黄卫 王仕钦 彭玉平 王之仕 朱礼乐

海南省中医院泌尿外科（海口570203）

萎缩无功能肾一旦确诊后应给予手术切除治疗［1］。主要采取腔镜下肾切除术的治疗方法，其治疗的临床疗效与手术入路有着密切的关系［2］。随着成像技术的发展和应用，萎缩无功能肾的确诊已经不是难题，而且腔镜技术的发展将手术治疗带入了微创的新领域［3］。本文就经前腹腔镜与经后腹腔镜手术治疗萎缩无功能肾的效果及其对血清白蛋白、血红蛋白的影响进行比较分析，了解两种方法的治疗效果，为临床应用提供依据。

1 资料与方法

1.1一般资料选择2014年3月至2017年12月在我院泌尿外科进行肾切除术的80例萎缩无功能肾患者为研究对象，其中男48例，女32例，平均年龄（50.6± 20.0）岁。纳入标准：（1）经过B超、CT平扫加增强检查确认为萎缩无功能肾；（2）经同位素肾图检测另一侧肾功能正常；（3）单侧肾脏病变；（4）对侧肾脏无其他慢性疾病；（5）同意病肾切除。排除标准：（1）伴发其他肾脏慢性病；（2）对侧肾脏有囊肿、肿瘤、结石、外伤、慢性病变。接受经后腹腔镜肾切除的患者有40例（后腹腔镜组），接受经前腹腔镜肾切除的患者有40例（前腹腔镜组）。两组患者的平均年龄、性别构成比和疾病的严重程度之间均无明显差异，具有可比性。

1.2方法

1.2.1手术方法后腹腔镜组：患者全身麻醉后，取健侧卧位，健侧腰垫高，术区常规消毒铺巾；于腋中线距髂脊上3 cm（A孔）作长约2.0 cm的皮肤切口，钝性分离进入腹膜后间隙，用食指稍加游离后置入用手套自制的气囊，注入空气约800 mL，保留3 min后放气并取出气囊。然后将食指经A孔伸入此间隙内，用食指将前腹膜返折推向腹侧后顶住，在其引导下分别在腋前线肋弓下缘作长约0.5 cm的切口（B孔）置入Ф0.5 cm Trocar，腋后线肋腰点作长约1 cm的切口（C孔）置入Ф1.0 cm Trocar，A孔置入Ф1.0 cm Trocar后以7号丝线缝合切口，以免漏气。A孔接充气口。CO2气腹维持13 mmHg，插入监视镜和操作钳。先用超声刀分离腹膜后脂肪，再紧靠腰大肌边缘纵行切开肾周筋膜并分离肾周脂肪囊，显露肾脏，向肾背侧分离，游离肾动脉，静脉和输尿管，用hemlock先后将肾动静脉分别阻断后再用剪刀剪断肾动静脉，将输尿管上段向下游离约6 cm后用hemlock阻断，再用剪刀剪断输尿管，向上游离肾上极并用超声刀离断细小血管，游离肾腹侧脂肪组织后将肾完整切除。将肾脏戳口吸尽积水，检查手术创面充分止血。用操作钳钳紧肾输尿管上段提至切口处后扩大A孔并取出病肾，经B孔置入腹腔引流管一条外端固定于切口并接引流袋，缝合切口。

前腹腔镜组：健侧斜卧位。切口：患侧腹直肌旁线平脐交点切开皮肤1 cm（A孔），腹直肌旁线与肋弓缘交点切开皮肤0.5 cm（B孔），A孔B孔连线中点切开皮肤1 cm（C孔），经C孔置入Ф1 cm Trocar并接充气口。CO2气腹维持13 mmHg的恒压，然后插入监视镜直视下经B孔置入Ф0.5 cm Trocar，经A孔置入Ф1.0 cm Trocar。B孔插入操作钳，A孔插入超声刀切开并分离患侧后腹膜及脂肪上至脾缘（左侧）或肝缘（右侧），下至肾周筋膜下缘，切开肾周筋膜，寻及并游离输尿管上段，肾门脂肪，肾动静脉。用hemlock先后将肾动静脉分别阻断后再用剪刀剪断肾动静脉，将输尿管上段向下游离约6 cm后用hemlock阻断，再用剪刀剪断输尿管，向上游离肾上极并用超声刀离断小血管，游离肾背侧脂肪组织后将肾完整切除，将肾脏戳口吸尽积水。检查手术创面充分止血。用操作钳钳紧肾输尿管上段提至切口处后扩大A孔并取出病肾，经B孔置入腹腔引流管一条外端固定于切口并接引流袋，缝合切口。

1.2.2评价方法比较后腹腔镜组患者和前腹腔镜组患者肾切除术的术中情况（术中出血量、手术时间）和术后的情况（术后开始进食时间、术后肠道功能恢复时间、术后引流时间、术后止痛药用量、术后住院天数、术后输人血白蛋白情况、住院费用、术后并发症）。（2）检测后腹腔镜组患者和前腹腔镜组患者肾切除术前1 d和术后1周血清白蛋白、血红蛋白的变化。

1.3统计学方法采用SPSS 18.0统计学软件进行数据的统计学分析，计量资料采用单因素方差分析及t检验，计数资料采用卡方检验，以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1术中情况的比较后腹腔镜组术中出血量、手术时间均明显低于前腹腔镜组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 术中情况的比较Tab.1 Comparison of intraoperative conditions（n=40） ± s

表1 术中情况的比较Tab.1 Comparison of intraoperative conditions（n=40） ± s

组别 手术时间（min） 术中出血量（mL）后腹腔镜组前腹腔镜组t值153.7±24.8 158.5±30.6 1.354 145.4±80.8 298.1±79.4 8.183

2.2术后情况的比较后腹腔镜组术后至开始进食时间、术后引流管引流量和持续时间、术后肠道恢复时间、术后输人血白蛋白例数、术后住院天数和住院费用、术后止痛药使用量均明显低于前腹腔镜组（P＜0.05）。见表2。

2.3血清白蛋白、血红蛋白的比较术前1 d：两组血清白蛋白、血红蛋白的水平差异均无统计学意义（P＞0.05），术后1周两组患者血清白蛋白、血红蛋白的水平均降低（P＜0.05）；术后1周：后腹腔镜组患者血清白蛋白、血红蛋白降低的幅度小于前腹腔镜组（P＜0.05）。见表3。

表2 术后情况的比较Tab.2 Comparison of postoperative conditions（n=40） ± s

表2 术后情况的比较Tab.2 Comparison of postoperative conditions（n=40） ± s

指标术后至开始进食时间（d）术后肠道恢复时间（d）术后引流时间（d）术后输人血白蛋白［例（%）］术后止痛药使用量（mg）术后住院天数（d）住院费用（元）后腹腔镜组2.5±1.1 2.0±1.3 3.5±1.6 1（2.38）75.4±19.6 7.5±4.7 18462.0±7525.0前腹腔镜组3.3±1.4 3.6±1.9 4.7±1.7 6（15.78）108.0±24.0 10.0±3.0 25156±6443.0 t（χ2）值3.222 3.956 5.342 4.523 6.732 3.817 4.253 P值0.035 0.026 0.002 0.034 0.001 0.022 0.018

表3 血清白蛋白、血红蛋白的比较Tab.3 Comparison of serum albumin and hemoglobin（n=40） ± s

表3 血清白蛋白、血红蛋白的比较Tab.3 Comparison of serum albumin and hemoglobin（n=40） ± s

注：*与前腹腔镜组术后1周比较，P＜0.05

指标血清白蛋白（mmol/L）血红蛋白（μmol/L）后腹腔镜组术前1 d 38.3±6.2 132.0±10.3术后1周35.0±3.1*122.5±8.3*t值3.011 4.542 P值0.004 0.000前腹腔镜组术前1 d 38.4±1.8 132.8±9.8术后1周25.0±2.4 105.3±9.9 t值28.250 12.485 P值0.000 0.000

3 讨论

手术切除是萎缩无功能肾的最主要治疗方式。经后腹腔镜手术是泌尿外科的一项微创技术，目前该手术技术与经前腹腔镜手术是临床上常用的微创治疗方法，两者的手术造成的创伤均小、患者术后恢复快和伤口外观美观，在临床上逐渐地取代了开放肾切除术，但是对于两者之间的疗效比较，还有待于进一步临床观察［9-11］。

本研究对经后腹腔镜手术和经前腹腔镜手术肾切除治疗萎缩无功能肾患者的疗效及其对术后的影响进行研究。本研究结果显示，后腹腔镜组患者的术后丢失血量明显低于前腹腔镜组患者，说明经后腹腔镜手术切除无功能肾与经前腹腔镜手术入路进行肾切除对患者术后的康复有明显的优势，其损伤更小，更安全，住院时间短，住院费用少。本研究结果显示术前1 d，两组血清白蛋白、血红蛋白的水平差异均无统计学意义，后腹腔镜组和前腹腔镜组肾切除术组术后1周，两组患者血清白蛋白、血红蛋白的水平均降低，而后腹腔镜组血清白蛋白、血红蛋白降低的幅度小于前腹腔镜组，进一步说明后腹腔镜组肾切除手术术后对蛋白的消耗量少，有利于血清白蛋白与血红蛋白水平的改善。

对术后情况的分析结果显示，后腹腔镜手术患者术后肠道恢复时间、术后至开始进食时间、术后引流管留置时间、术后止痛药使用量、术后输人血白蛋白例数、术后住院天数、住院费用和并发症发生率均低于前腹腔镜组肾切除术患者。由于后腹腔镜手术采用腹膜后间隙作为手术操作空间，操作孔在腹膜外，这种方式切口小，再加上后腹腔镜手术提高了手术的准确性和针对性，减少了对胃肠等腹腔脏器的干扰，入路更直接，需要分离的组织少，腹膜保留基本完整，术后腹膜基本完整覆盖手术创面，显著减少了术后手术创面的渗血，术后创面修复更快，因此经后腹腔镜手术患者手术创伤小，术后的疼痛感较轻，使用止痛药量较少。由于经后腹腔镜手术对腹腔脏器的影响较轻，患者术后肠胃功能恢复较快，术后至开始进食时间较短，住院的时间和住院的费用也相应缩短。

综上所述，经后腹腔镜入路手术切除萎缩无功能肾的疗效优于经前腹腔镜入路肾切除术，具有恢复快和创伤小等优点，且更有利于术后患者的康复。