CHA2DS2-VASc-HSF评分与冠心病及其严重程度的相关性研究

赵晶晶，黄鹤

冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）是在遗传因素和环境因素的基础上多个危险因素共同作用形成的，目前冠心病公认的危险因素有年龄、性别、家族史、吸烟、高血压、高血脂、糖耐量异常及糖尿病等[1]。CHA2DS2-VASc评分是在CHA2DS2评分的基础上衍生的针对非瓣膜性心房颤动患者卒中风险预测的评分，与CHADS2评分相比，它更加全面精细，更有助于识别出真正低危无需抗凝的房颤患者[2]。CHA2DS2-VASc评分所评估的危险因素与冠心病的危险因素十分类似，Cetin等[3]将CHA2DS2-VASc评分应用于冠状动脉（冠脉）造影的患者，将评分中的女性记1分改为男性记1分，并在此基础上引入血脂（H）和吸烟（S）两项危险因素，形成了CHA2DS2-VASc-HS评分体系，该研究通过对407例行冠脉造影的冠心病患者的分析，表明CHA2DS2-VASc及CHA2DS2-VASc-HS评分均可预测冠脉病变的严重程度。本研究在此基础上引入家族史（F）这一危险因素，探讨CHA2DS2-VASc-HSF评分与中国人群冠心病及其严重程度的相关性。

1 资料和方法

1.1 研究对象选取2016年1月～2017年12月于武汉大学人民医院行冠脉造影的患者202例，其中冠心病组166例，对照组36例，冠心病定义为：冠脉造影示左主干、前降支、回旋支、右冠中至少有一处狭窄≥50%。排除标准：严重肝肾功能不全者；恶性肿瘤者；凝血功能障碍者；免疫性疾病患者；合并感染者；合并外伤者。

1.2 数据收集统计患者的基本临床资料：性别、年龄、吸烟史、家族史、既往是否有高血压、糖尿病、心力衰竭、TIA或脑卒中、外周血管疾病等。实验室检查结果：尿素氮（Ur）、肌酐（Cr）、尿酸（UA）、超敏C-反应蛋白（hs-CRP）、空腹血糖（Glu）、糖化血红蛋白（HbA1C）、总胆固醇（TC）、三酰甘油（TG）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）、氨基末端脑钠肽前体（NT-ProBNP）。

1.3 CHA2DS2-VASc-HSF评分计算患者的CHA2DS2-VASc、CHA2DS2-VASc-HSF评分。评分中高血压、糖尿病、心力衰竭、血管疾病、年龄65～74岁、男性、吸烟、高脂血症、家族史各占1分，年龄≥75岁、既往卒中或短暂性脑缺血发作史各占2分。因为既往研究表明男性是冠脉显著狭窄的危险因素[4]，将上述评分中的女性占1分改为男性占1分。吸烟定义为每天吸烟＞10支，至少1年没有戒烟尝试；家族史定义为年龄＜55岁的男性一级亲属或年龄＜65岁的女性一级亲属中存在心脏病或心源性猝死；慢性心力衰竭定义为左心室射血分数降低（＜40%）；血管疾病包括心肌梗死、外周动脉疾病和主动脉斑块等。

1.4 Gensini积分所有患者住院期间行选择性冠脉造影，根据病变累及范围分为分为单支、双支（不论左前降支或回旋支有无病变，累及左主干均纳入双支病变）及多支病变。采用Gensini积分[5]对冠脉狭窄程度进行定量评定：冠脉管腔狭窄＜25%记1分，25%～50%记2分，50%～75%记4分，75%～90%记8分，90%～99%记16分，完全闭塞记32分。不同狭窄节段乘以相应系数：左主干（LM）×5.0，前降支（LAD）近段×2.5 、中段×1.5 、远段×1.0，第一对角支（D1）×1.0，第二对角支（D2）×0.5，回旋支（LCX）近段×2.5、远段和后降支均×1.0、后侧支×0.5，右冠脉（RCA）近段、中段、远段均×1.0。各病变支得分总和即为患者冠脉狭窄程度的总分。Gensini积分越高患者冠脉病变程度越重。

1.5 统计学方法采用SPSS 20.0版统计软件建立数据库进行分析。正态性检验使用Kolmogorov-Smirnov检验方法。计量资料采用平均数±标准差（x±s），组间比较采用Student-t检验。计数资料采用百分比表示，组间比较采用χ2检验。相关性分析采用Pearson或Spearmen检验。检测均为双侧，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者一般资料及实验室结果的比较将入选的202例病例根据造影结果分为对照组（n=36）、冠心病组（n=166）。冠心病组的CHA2DS2-VASc、CHA2DS2-VASc-HSF评分、NTProBNP、hs-CRP、Cr、HbA1C、Glu、TG、LDL均明显高于对照组（P＜0.05），HDL-C明显低于对照组（P＜0.05）。冠心病组年龄明显高于对照组，冠心病组男性、高血压、糖尿病、心力衰竭、TIA/脑卒中、家族史、高脂血症、吸烟的患者比例明显高于对照组（P＜0.05）（表1）。

2.2 两种评分与Gensini积分及病变支数之间的相关性分析统计结果示：CHA2DS2-VASc评分与病变支数呈正相关（r=0.606，P＜0.001），与Gensini积分呈正相关（r=0.723，P＜0.001）；CHA2DS2-VASc-HSF评分与病变支数呈正相关（r=0.612，P＜0.001），与Gensini积分呈正相关（r=0.801，P＜0.001）。

2.3 不同病变支数组CHA2DS2-VASc、CHA2DS2-VASc-HSF评分的比较根据造影结果将冠心病组分为单支病变组（n=47）、双支病变组（n=63）及多支病变组（n=56）。统计结果示：随着病变支数的增加，CHA2DS2-VASc、CHA2DS2-VASc-HSF评分也随之增加，差异具有统计学意义（表2）。

2.4 截断点分析CHA2DS2评分≥2分预测冠心病的灵敏度为0.752、 特异度为0.833、 曲线下面积为0.905、95%CI：0.861～0.950。CHA2DS2-VASc-HSF评分≥3分预测冠心病的灵敏度为0.792、 特异度为0.903、 曲线下面积为0.931、95%置信区间 0.896～0.966。结果示CHA2DS2-VASc-HSF评分≥3分对冠心病的预测价值更好（表3、图1）。

3 讨论

研究结果表明，CHA2DS2-VASc及CHA2DS2-VASc-HSF评分与冠脉病变程度之间有较好的相关性，随着CHA2DS2-VASc及CHA2DS2-VASc-HSF评分的增高，冠脉病变支数随之增加，Gensini积分也逐渐增高，可用来预测冠心病患者冠脉病变的严重程度，其中CHA2DS2-VASc-HSF≥3分对冠脉病变的预测价值最高。

目前冠心病仍然是全球死亡的主要原因，冠心病的发生发展常常较为隐匿，因此早期对它的预防及发现就显得尤为重要。年龄（男＞45岁，女＞55岁）、性别、家族史、高血压、糖尿病、高血脂、吸烟等是冠心病发生发展的主要危险因素[1]，并且这些危险因素的叠加大大增加了冠心病的风险[6]。年龄、性别、家族史是冠心病不可改变的危险因素。高血压是冠心病的重要危险因素，长期血压过高会加快血流对血管内膜的损害，有利于脂质在血管壁的沉积，促进冠心病的发生发展[7]。冠心病是2型糖尿病的主要大血管并发症，研究发现血糖水平低于糖尿病的诊断标准时就可促使动脉粥样硬化的发生，随着血糖的增高，动脉粥样硬化的进展加速[8]。脂质代谢异常是动脉粥样硬化最重要的危险因素，在临床实践中，以总胆固醇（TC）及低密度脂蛋白（LDL-C）增高最受关注。易感基因的继承及共同的生活方式是家族史诱发冠心病的主要原因。Nasir等[9]通过对8549例患者的研究发现冠脉钙化与冠心病家族史显著相关。研究表明长期吸烟者冠心病的发病率较不吸烟者增加1.6倍，心肌梗死风险增加2.3倍，戒烟成功后发病率及死亡率显著下降[10]。本研究通过对冠心病组和对照组一般资料的比较，结果表明两组性别、年龄、血压、血糖、血脂、吸烟、家族史等患者所占比例差异有显著的统计学意义。对冠心病来说及早发现风险人群并开始预防是治疗的一个重要方面。临床医生需要一个可靠、简单、客观和定量的工具来确定危险分层，目前最常用的是Framingham评分系统和欧洲SCORE评分系统。Framingham风险评分用于评估个体未来10年发生冠心病的风险，年

龄、低密度脂蛋白、高密度脂蛋白、胆固醇、吸烟、血压等作为风险预测因素，并且基于性别的差异。但Framingham风险评分存在一些限制，它不包括年龄＞74岁的受试者的风险评估，但该人群冠心病风险很高。此外，据报道，Framingham风险评分高估了低风险人群心血管病的发病率和死亡率，低估了高风险人群的风险[11,12]。SCORE风险评估包括基于以下风险因素的更高和更低的心血管风险图表：性别、年龄、吸烟、收缩压和总胆固醇。它的主要局限性在于没有评估65岁以上的患者而且评估较为复杂。CHA2DS2-VASc-HSF评分与以上2种评分相比没有了年龄上的限制，而且计算简单可靠。Tasolar等[13]通过对252例非ST段抬高型急性冠脉综合征患者临床和造影数据的分析，得出CHA2DS2-VASc-HS评分与冠心病的严重程度及复杂程度正相关。Uysal等[14]对454例ST段抬高型心肌梗死患者SYNTAX评分与CHA2DS2-VASc-HSF评分之间相关性的分析得出CHA2DS2-VASc-HSF评分可以很好的预测STEMI患者动脉粥样硬化的程度。Modir等[15]研究纳入了2172例对象，分为对照组、轻度冠心病组、重度冠心病组，通过对3组CHA2DS2-VASc、CHA2DS2-VASc-HS、CHA2DS2-VASc-HSF评分与Gensini积分相关性的研究，得出CHA2DS2-VASc-HSF评分是预测冠心病严重性的最佳评分方案。本研究亦表明在中国人群中CHA2DS2-VASc-HSF评分可作为预测模型发挥重要作用，它计算简单，在日常工作易被临床医生使用而无需任何费用。

表1 两组患者一般资料及实验室结果的比较

表2 不同病变支数组CHA2DS2-VASc、CHA2DS2-VASc-HSF评分的比较

表3 不同评分方法预测冠心病曲线下面积比较

图1 不同评分方法预测冠心病的ROC曲线

由于时间及能力有限，本研究为单中心、小样本研究，研究结论尚需中国人群中多中心大样本的前瞻性研究的进一步验证支持。