冠心病患者焦虑抑郁的特点及药物干预价值

燕成英，王晓勇，温元善，黄学莲，王武，杨继玉，常彩莲，张璐

冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病、CHD）患者常常伴有焦虑或抑郁，这不但影响CHD的病情进展，还严重影响患者治疗的依从性、生活质量及心血管事件的发生[1,2]。研究显示CHD有11%～42%的患者存在焦虑[3]，有20%的患者存在抑郁症状[4,5]，及时发现并对以上心理障碍进行干预有助于改善患者预后。目前心内科医生将CHD患者的治疗主要放在器质性病变上，对心理障碍的识别率低，接受干预或治疗的比例更低。为进一步改善心血管疾病患者的生活质量、减少不良事件的发生，本研究以胸痛患者为研究对象，比较CHD患者与非CHD患者焦虑或抑郁障碍的特点及精神药物干预在CHD患者中的价值。

1 资料与方法

1.1 研究对象和分组前瞻性入选2015年3月至2017年3月以胸痛主诉入住西宁市第一人民医院心血管内科的患者198例。入选标准：①年龄≥18岁，性别不限；②以胸痛为主要临床表现；③能够完成冠状动脉造影检查或冠状动脉CT检查。排除标准：①有其他明确器质性躯体疾病所致胸闷、胸痛，如肥厚性梗阻性心肌病、主动脉瓣疾病、高血压性心脏病和反流性食管炎等；②低血压倾向（收缩压＜90 mmHg，1 mmHg=0.133kPa）；③心源性休克；④严重肝肾功能不全者；⑤怀孕或计划怀孕，以及哺乳期妇女；⑥参与其他临床试验；⑦研究者认为不适合纳人的人群，如有明显精神疾病需专科治疗、不能规律服药等的患者。根据冠状动脉（冠脉）造影（Judkins法）或冠脉CT估测右冠、左主干、前降支、回旋支及其大分支中任一支管腔狭窄≥50%可诊断为CHD，并根据这一结果将患者分为CHD组和非CHD组。

1.2 资料收集收集患者入院时基本临床资料，包括主要症状、血压、吸烟、纽约心脏协会（NYHA）心功能分级、伴随疾病，并完善胸片、心脏彩超、实验室检测（N末端B型利钠肽前体、心肌酶、肝、肾脏功能、血脂及电解质等）。两组患者分别于入院24 h内由1名受训心内科医师采用交谈与观察的方式，分别对患者行汉密尔顿焦虑量表（HAMA）与汉密尔顿抑郁量表（HAMD）评价患者焦虑与抑郁情况[6]。

1.3 焦虑抑郁评定HAMA共计14项目，所有项目采用0-4分的5级评分法，各级的标准为：“0”为无症状，“1”为轻，“2”为中等，“3”为重，“4”为极重。总分超过29分，可能为严重焦虑；超过21分，为明显焦虑；超过14分，肯定有焦虑；超过7分，可能有焦虑；如＜6分，患者无焦虑症状。HAMD共17项目，按照Davis JM额划界分，总分＞35分为严重抑郁，＞20分为轻中度抑郁，8～20分为可能有抑郁，＜8分为无抑郁。

1.4 CHD焦虑抑郁障碍患者药物治疗及分组将确诊为CHD且HAMA或HAMD＞7分的患者随机分为药物治疗组及非药物治疗组，两组均给予抗血小板、降脂、β受体阻滞剂、单硝酸异山梨酯等常规药物治疗，若合并有高血压、糖尿病等则给予相应药物治疗。两组患者均进行心理疏导，药物治疗组给予氟哌噻吨美利曲辛片，早中各10.5 mg治疗4周，观察两组患者治疗前及治疗4周后HAMA及 HAMD的变化。

1.5 统计学方法采用SPSS 16.0软件进行数据分析。计量资料采用均数±标准差（x ±s）表示，双变量相关采用Spearman相关分析，组间比较采用t检验，计数资料采用例数（构成比）表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者临床特点比较及相关性分析经冠状动脉造影或冠状动脉CT诊断为CHD患者84例，非CHD患者114例，两组患者在身高、体重、性别、吸烟、高血压、糖尿病及高脂血症方面均无显著性差异（P＞0.05）。CHD组患者年龄及NYHA Ⅲ级患者比例高于非CHD患者（P＜0.01）（表1）。Spearman相关分析显示年龄与HAMA评分（r=0.061，P=0.391）及HAMD评分（r=0.041，P=0.563）无明显相关。

表1 CHD组患者与非CHD组患者临床特点比较

2.2 两组患者焦虑抑郁情况比较CHD组与非CHD组患者焦虑抑郁严重程度情况如表2所示，两组患者焦虑严重程度构成无明显差异（P=0.026），而抑郁严重程度构成存在不同（P=0.002），CHD组抑郁患者轻度以上程度比例偏高。CHD组焦虑患者比例为60.7%（51/84）明显高于非CHD组焦虑患者比例41.2%（47/114）（P=0.011），CHD组抑郁患者比例为58.3%（49/84）与非CHD组抑郁患者比例相当55.3%（63/114），差异无统计学意义（P＜0.05）。CHD组焦虑合并抑郁患者比例为47.6%（40/84）明显高于非CHD组31.6%（36/114）（P=0.027）。CHD组HAMA评分及HAMD评分明显高于非CHD组患者（P均＜0.01）。

表2 CHD组患者与非CHD组患者焦虑抑郁情况比较

2.3 CHD组患者药物治疗情况比较将CHD组HAMD及HAMA大于7分患者随机分为药物治疗组（25例）及非药物治疗组（25例）后，两组患者在年龄、身高、体重、性别、吸烟、高血压、糖尿病、高脂血症及NYHA分级差异均无统计学意义（P均＜0.05）。观察4周后药物治疗组患者HAMD及HAMA较前明显下降（P＜0.05），未出现肝肾功能损伤，而非药物治疗组HAMD及HAMA较前无明显变化，差异无统计学意义（P＞0.05）。

表3 CHD组患者药物治疗情况比较

3 讨论

CHD是目前公认的心身疾病之一，随着疾病的发展加之社会因素的影响导致患者焦虑、抑郁等情绪的产生，严重影响患者的预后。目前评估患者焦虑抑郁障碍的量表较多，自评量表由于受患者症状及患者认识等因素影响，不易直接得出诊断，目前常用的他评量表为HAMA及HAMD。本研究借助HAMA及HAMD发现以胸痛为主诉的CHD患者焦虑的发生率为60.0%，焦虑合并抑郁患者的发生率为47.1%，均明显高于非CHD患者，虽然两组患者年龄存在差异但相关性分析提示年龄与HAMA及HAMD无明显相关。两组患者发生抑郁的比例虽然无明显差异，但CHD组的抑郁患者偏严重，多数在轻度抑郁以上。本研究所判断焦虑或抑郁患者比例高于既往研究，薛军等对急诊胸痛就诊的中老年患者采用自评表调查发现，CHD组患者焦虑和（或）抑郁的发生率为42.0%[7]，这可能与本研究采用他评量表、冠脉病变程度及样本量有关，有研究提示不稳定心绞痛、急性心肌梗死及等待冠状动脉成形术的患者焦虑或抑郁发生率更高[3]。

既往研究显示心理障碍发生时中枢儿茶酚胺和5-羟色胺类神经传导不足、下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴激活以及出现免疫紊乱，三者互相影响和作用。焦虑或抑郁患者可能通过降低冠状动脉顺应性、激活血小板及增加交感神经-肾上腺系统对心脏功能和血小板的效应等作用影响CHD的发生和发展[8]。临床研究显示焦虑和（或）抑郁是CHD发生的独立危险因素[7]，所以及时针对CHD伴焦虑或抑郁患者进行干预，可能减少心血管事件的发生。心理干预已被认为可以改善CHD伴焦虑抑郁患者的心理情绪，提高临床疗效[9]。CHD伴抑郁患者及时接受药物治疗还可改善患者预后[10]。氟哌噻吨美利曲辛片做为一种新型抗焦虑与抑郁的药物，可以有效的应用于CHD合并焦虑或抑郁患者[11]。本研究给予HAMA或HAMD评分＞7分的CHD患者药物治疗4周后发现患者焦虑或抑郁均较单独给予心理疏导的患者改善更明显，提示CHD合并焦虑或抑郁的患者可在心理干预的同时给予药物治疗，但应用氟哌噻吨美利曲辛片时需了解该药的主要副作用为泌尿系损伤、停药反应及肝功能损伤，多见老年患者[12]，本研究患者未出现上述副作用但临床应用时仍需注意。

总之，本研究提示以胸痛为主诉的CHD患者较非CHD患者更容易出现焦虑或焦虑合并抑郁，且HAMA或HAMD评分明显高于非CHD患者，在心理疏导基础上给予药物治疗可以改善CHD患者的焦虑或抑郁，本研究入选样本例数较少，且未随访患者长期心血管事件，有待前瞻性大样本研究证实药物治疗CHD合并焦虑或抑郁患者的临床效果。