多西他赛与奈达铂联合放疗对老年食管癌患者血清指标及肿瘤循环细胞的影响

吴 瑾 周莉华 齐立伟

(徐州医学院附属连云港医院放疗科，江苏 连云港 222002)

老年食管癌患者的身体功能、耐受力、免疫力较差，且常合并基础病，大多数就诊时已至中晚期，也失去了手术机会。这类患者放疗是主要治疗手段，但单纯放疗的疗效仍不理想，容易复发及转移〔1〕。目前对不能手术的中晚期食管癌多采用放疗和化疗综合治疗，化疗多使用铂类药物和多西他赛联用。常见的铂类药物包括顺铂和奈达铂，但顺铂可引起较严重的毒副反应〔2〕，奈达铂是顺铂结构类似物的一种，对多种肿瘤均有较好的疗效，且与其他铂类药物无交叉耐药性，肾毒性、胃肠道反应较低。多西他赛是第二代紫杉烷类半合成抗肿瘤药物，溶解性高于紫杉醇，抗肿瘤疗效好，抗癌谱广〔3〕。血清癌胚抗原(CEA)、鳞状细胞癌抗原(SCC)及Cyfra21-1等肿瘤标志物是癌症组织中特异性分泌的一类小分子蛋白，这些指标的检测对食管癌化疗后疗效评价具有重要意义〔4〕。肿瘤循环细胞(CTCs)是患者外周血中肿瘤细胞的统称，当恶性肿瘤发生转移时，原发肿瘤细胞会侵入外周组织的血液和淋巴系统形成CTCs。早期检测出血液中的CTCs对患者预后判断、疗效等有重要指导意义〔5〕。但目前对老年食管癌患者化疗联合放疗后血清中CEA、SCC、Cyfra21-1及CTCs表达变化的研究还有所欠缺。本研究探讨多西他赛与奈达铂联合放疗对老年食管癌患者疗效、血清指标及CTCs的影响。

1 资料与方法

1.1一般资料 92例老年食管癌患者按随机数字表法分为观察组与对照组，各46例。观察组男27例，女19例，年龄60～75〔平均(66.3±1.59)〕岁；病理类型：鳞癌40例，腺癌6例；病灶部位：颈段6例，胸上段10例，胸中段18例，胸下段12例；病变长度3～5 cm 25例，>5 cm 21例。对照组男25例，女21例，年龄60～75〔平均(67.2±1.48)〕岁；病理类型：鳞癌41例，腺癌5例；病灶部位：颈段5例，胸上段11例，胸中段20例，胸下段10例；病变长度3～5 cm 23例，>5 cm 23例。两组一般资料比较差异均不显著(P>0.05)，具有可比性。本研究经医院伦理委员会批准，入选者均签订知情同意书。入选标准：(1)符合食管癌诊断标准〔6〕，均经活检和组织病理学证实，且均经胸外科会诊考虑无法手术切除；(2)预计生存时间>6个月；(3)KPS评分≥70分；(4)对本次研究所用药物无用药禁忌；(5)无食管穿孔征象。排除标准：(1)心、肝、肾功能严重不全者；(2)存在交流障碍者；(3)未接受任何放疗或化疗；(4)血常规异常者。

1.2治疗方法 两组采用相同的放疗方案，均采用CT进行增强扫描，将图像传输到治疗计划系统，结合胃镜及X线钡餐结果，勾画靶区、确定病灶，包括原发病灶、淋巴转移和其他亚病灶，临床靶区(CTV)原发病灶：水平方向外放0.6 cm，上下外放3.0～5.0 cm；转移淋巴结：上下外放1.5～2.0 cm，遇椎体及大血管等天然屏障部分修回。计划靶区(PTV)=CTV+0.5 cm。放疗剂量：2 Gy/次，总剂量60～64 Gy，共30～32次，共6 w。每周对患者进行血常规检查，并定期进行肾功能检查，监测放疗副作用〔7〕。

观察组在对照组治疗基础上联合化疗，根据面积折算给予75 mg/m2多西他赛(江苏恒瑞医药股份有限公司，国药准字：H20020543)和80 mg/m2奈达铂(江苏奥赛康药业股份有限公司，国药准字：H20064294)静脉滴注，并给予常规止吐；如果发生骨髓抑制，给予重组人粒细胞刺激因子(厦门特宝生物工程股份有限公司，国药准字：S19990042)皮下注射，3 w为1个疗程，共6 w，期间密切监测心率、血压变化，防止化疗过程中血压异常导致休克。定期随访，密切观察用药反应〔8〕。

1.3近期疗效 根据世界卫生组织关于实体瘤临床分级标准〔9〕对所有患者治疗效果进行评估，疗效判定标准：完全缓解(CR)：所有病灶均消失，4 w内检测无复发迹象；部分缓解(PR)：病灶缩小≥50%，未产生新的病灶；稳定(SD)：病灶缩小量<50%，同时增大量<10%；进展(PD)：病灶未缩小反而增大≥10%甚至出现新病灶。总有效率=(CR+PR)/总例数×100%。

1.4血清CEA、SCC及Cyfra21-1水平检测 分别于治疗前和治疗后采用化学发光法测定静脉血血清CEA、SCC及Cyfra21-1水平。试剂盒由罗氏公司生产，所用仪器为罗氏Cobas e 601发光免疫分析仪，严格按照试剂盒说明书操作。

1.5外周血CTCs检测 分别于治疗前及治疗结束后于清晨采集患者空腹外周静脉血10 ml。用红细胞裂解液去除红细胞，用Militenyi免疫磁珠去除白细胞，收集上皮来源的稀有细胞，采用免疫荧光染色技术鉴定CTCs。CTCs判定标准〔10〕：(1)细胞体积：大于周围白细胞；(2)细胞核：4′-6-二脒基-2-苯基吲哚(DAPI)染色明亮、核较大或小，核浆比例较大，核分裂增多及病理性核分裂，多核巨细胞；(3)标记物免疫荧光染色：胞质抗CK8/18/19(+)、CD45(-)。选定CTCs>3个作为评价标准。

1.6不良反应 根据美国肿癌放射治疗协作组织(RTOG)/欧洲癌症治疗研究组织(EORTC)放射损伤分级标准记录放射性食管炎发生率，根据美国国立癌症研究院通用不良事件标准(NCL-CTC)对不良反应进行记录〔11〕。

1.7统计分析 采用SPSS19.0软件进行χ2检验、t检验、秩和检验。

2 结 果

2.1临床疗效比较 治疗后观察组总有效率显著高于对照组(P<0.05)，见表1。

表1 两组临床疗效比较(n,n=46)

2.2两组治疗前后血清CEA、SCC及Cyfra21-1水平比较 与治疗前相比，两组治疗后血清CEA、SCC及Cyfra21-1水平均显著降低(P<0.05)；与对照组比较，观察组治疗后的CEA、SCC及Cyfra21-1水平显著降低(P<0.05)，见表2。

2.3外周血CTCs阳性表达情况比较 治疗前两组外周血CTCs阳性检出率比较无统计学差异(P>0.05)，治疗后均显著降低(P<0.05)，且观察组显著低于对照组(P<0.05)，见表2。

2.4不良反应比较 观察组毒副反应较对照组均有所增加，其中白细胞下降及恶心呕吐明显增高于对照组(P<0.05)，两组均未出现重度血小板下降，除观察组出现2例Ⅲ度白细胞下降外，其余不良反应均为轻度和中度，所有不良反应经对症处理后均可耐受，未影响放疗。见表3。

表2 两组治疗前后CEA、SCC、Cyfra21-1水平及外周血CTCs阳性表达比较

与治疗前相比：1)P<0.05

表3 两组不良反应对比〔n(%),n=46〕

3 讨 论

老年食管癌同步放、化疗毒副反应不可忽视，主要为消化道反应、血液学毒性、肝肾功能损伤及增加放疗相关毒副反应。因此，寻求一种能有效治疗食管癌，并减少毒副反应的疗法具有重要意义。奈达铂具有与第一代放疗药物顺铂相似的结构，具有广谱抗肿瘤作用，特别是对于实体瘤疗效良好，且毒副作用弱于顺铂。江晓聪等〔12〕探讨了多西他赛联合奈达铂对同时放疗的晚期食管癌患者的疗效，发现多西他赛联合奈达铂治疗组胃肠道不良反应显著低于顺铂联合氟尿嘧啶组(P<0.05)，且一年生存率达91.4%。多西他赛为紫杉类抗肿瘤药，有学者报道，多西他赛的放疗增敏作用优于紫杉醇，能诱导微管蛋白发生聚合，加速微管形成，抑制微管降解，增强了微管束的稳定型，使得纺锤体分裂困难，阻碍了肿瘤细胞的有丝分裂，从而达到抑制肿瘤细胞分裂增殖作用〔13〕。王付湘〔14〕比较了62例中晚期不可手术食管癌患者使用不同化疗方法后的临床效果，结果发现奈达铂联合多西他赛能提高1年的临床有效率，且放射性食管炎发生率显著降低(P<0.05)。本研究表明多西他赛与奈达铂联合放疗能提高老年食管癌患者近期疗效，阻止病情进展。分析认为，放疗与化疗协同作用可提高疗效，化疗药物的细胞毒作用起到放疗增敏作用，而同步放疗可有效减少或防止抗癌药物耐药性，从而提高化疗药物敏感性。

研究发现，血清SCC在食管鳞状细胞癌中呈高表达，可作为诊断指标〔15〕。还有研究显示，食管癌患者的血清中存在着SCC高表达〔16〕。CEA是发现于肠癌组织的一种可溶性蛋白复合体，具有人类胚胎的抗原决定簇，是消化道肿瘤中常见的肿瘤标志物，肿瘤细胞破坏了组织间的连接，同时肿瘤细胞表面多糖的变化导致表面抗原的附着力下降，这些都会导致相关抗原进入血液，使得血清中CEA含量升高〔17〕。Cyfra21-1是上皮细胞角蛋白的CK19片段中的可识别部分，而上皮细胞角蛋白是微管和微丝的组成成分，在癌变细胞中，上皮细胞角蛋白受相关酶的激活发生降解，会释放出Cyfra21-1，检测血清中Cyfra21-1的含量可以作为监测肿瘤细胞的辅助手段〔18〕。本研究结果表明，多西他赛与奈达铂联合放疗能够显著增强抗微管药物对肿瘤细胞的杀伤作用，提高临床疗效。

CTCs与肿瘤复发、转移及预后相关，动态监测肿瘤不同治疗阶段CTCs的变化有助于预测肿瘤复发、播散，及时采取辅助治疗方案，从而为个体化治疗方案的确定提供强有力的依据。有文献报道CTCs阳性水平与食管癌预后亦密切相关，CTCs水平越高患者预后越差，尤其是治疗结束后的CTCs水平〔19〕。胡俊〔20〕回顾分析了34例晚期非小细胞肺癌临床资料，发现晚期非小细胞肺癌患者的CTCs细胞阳性率显著高于其他肺部良性疾病患者。江瑞等〔21〕发现放疗前后CTC中CK19蛋白的阳性表达有显著性差异。本研究显示同步放化疗较单纯放疗CTCs水平下降明显，分析原因认为首先是化疗的介入起到了放疗增敏作用，提高了原发病灶的局控，另一方面是化疗直接杀死了部分CTCs。此外，本研究采用周剂量多西他赛联合奈达铂同步调强适形放化疗，其毒副作用除恶心、呕吐及白细胞下降较序贯放化疗有显著性升高外，其余毒副作用差异均无统计学意义，且两组患者均未出现Ⅳ度放化疗毒副作用，患者能够耐受治疗。

本研究的局限性在于广度和深度上存在地域、人文等因素的差异，分析结果可能存在误差，仍需扩大样本量深入探究，但除去以上因素，本研究选用了熟练固定的操作人员，尽量避免了人为操作因素的干扰。