三踝骨折合并下胫腓联合损伤患者的手术治疗观察

蒋国喜

（云南省玉溪市中医医院，云南玉溪 653100）

由于踝关节具有生理构造的特殊性，在人体何种骨关节中相对较脆弱且易骨折。尤其是骨质疏松严重的老年患者，在轻微跌伤时也极有可能造成踝关节骨折[1]。三踝骨折在踝关节骨折中较为常见，以往临床对其常采用常规手术进行治疗，但由于部分三踝骨折患者常合并下胫腓联合损伤，在一定程度上增加了手术难度，常规手术往往无法获得满意效果。因此，寻找一种更安全有效的术式具有重要意义。该研究观察了2016年8月—2017年12月该院收治的三踝骨折合并下胫腓联合损伤患者78例为研究对象，分别采用常规手术与切开复位内固定手术的治疗效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取该院收治的78例三踝骨折合并下胫腓联合损伤患者，按随机数表法分为两组，各39例。研究组中男 23例，女16例；年龄47～82岁，平均年龄（68.5±7.2）岁；损伤类型：闭合性31例，开放性8例。对照组中男 21例，女18例；年龄 45～80岁，平均年龄（68.1±7.6）岁；损伤类型：闭合性32例，开放性7例。两组一般资料均衡性较好，差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 方法

对照组行常规手术治疗，具体措施如下：首先结合患者的临床症状合理设计手术程序，对患者实施腰硬麻醉，取后踝骨折跟腱外侧作一个手术切口，充分暴露骨折端后进行常规固定与复位。研究组行内固定手术治疗，具体措施如下：（1）在术前对患者病情进行Danis-weber分型，按患者病情分型结果再综合CT、X线等检查结果对患者进行手法复位，之后再使用石膏实施功能位固定处理，采用由有活血化瘀功效的药物对骨折部位进行敷贴，直至骨折部位消肿后再进行手术。（2）在手术时，首先对患者采取腰硬麻醉或者全身麻醉，使用止血带捆扎患肢大腿的外侧，再协助患者取平卧位，并常规消毒铺巾，对患者腓骨后外侧进行纵向切开，充分暴露外踝骨骨折端，并在直视下实施复位处理，使用解剖型锁定接板对外踝骨骨折端与腓骨远端实施内固定处理。再结合术前Danis-weber分型、CT、X线检查结果，对于骨折移动较小的患者实施常规内固定的骨折复位，对于骨折移动较大的患者先实施外踝骨骨折复位，之后再从下胫腓后韧带部位对踝骨块进行牵拉复位处理，在复位成功后使用克氏针进行暂时性固定，在X线机监视下，对踝骨骨折部位实施解剖复位处理，再使用空心螺钉予以固定，对下胫腓联合分离部位采用空心螺钉以同样方法实施固定处理。（3）术后及时清洗患处，以防碎骨残留在关节腔内，导致术后并发症的发生或者直接影响到患者踝关节功能的正常恢复。若患者患处出现肿胀或疼痛，在术后需及时给予冷疗以缓解疼痛症状；待患者麻醉效果消失后，指导患者开展下肢肌肉主动性伸缩训练，在术后2周左右根据患者情况开展踝关节被动或主动训练，在术后6周左右根据患者情况开展负重训练。

1.3 观察指标

比较两组治疗效果、手术时间、术中出血量、生活质量以及并发症发生情况。（1）治疗效果：术后随访6个月判定两组治疗效果，患者在术后早期可进行相应功能训练为显效；患者术后的生活质量得到显著提高，但无法进行早期功能训练为有效；患者术后病情无明显变化甚至恶化为无效，治疗总有效率为显效率与有效率之和。（2）生活质量：参考健康调查简表（SF-36）进行评定，主要包括生理功能、心理功能、社会功能以及总体健康4个方面，各方面评分范围为0～100分，评分越高代表生活质量越高。（3）并发症：感染、骨折分离、关节再脱落。

表2 两组 SF-36 评分比较[（±s），分]

表2 两组 SF-36 评分比较[（±s），分]

注：与术前相比，①P＜0.05。

组别生理功能术前 术后6个月心理功能术前 术后6个月社会功能术前 术后6个月总体健康术前 术后6个月对照组（n=39）研究组（n=39）χ2值P值57.5±7.2 56.8±6.8 0.441＞0.05（63.2±7.5）①（69.8±7.5）①3.886＜0.05 62.5±7.4 61.9±7.4 0.358＞0.05（67.4±7.7）①（73.8±8.2）①3.553＜0.05 60.4±7.2 59.3±7.5 0.661＞0.05（65.4±7.9）①（69.2±8.2）①2.084＜0.05 61.2±8.5 60.1±7.5 0.606＞0.05（66.4±7.2）①（70.5±7.6）①2.446＜0.05

1.4 统计方法

采用SPSS 17.0统计学软件分析数据，手术时间、术中出血量、SF-36 评分用（±s）表示，以 t检验；治疗效果、并发症发生情况用百分率表示，以χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗效果比较

研究组显效26例、有效12例、无效1例；对照组显效17例、有效13例、无效9例，两组治疗总有效率相比（97.4%vs 76.9%），研究组明显更高，差异有统计学意义（χ2=7.341，P＜0.05）。

2.2 两组手术相关指标比较

与对照组相比，研究组手术时间更短，术中出血量更少，差异有统计学意义（P＜0.05）。详见表1。

表1 两组手术相关指标比较（±s）

表1 两组手术相关指标比较（±s）

组别手术时间（min） 术中出血量（mL）对照组（n=39）研究组（n=39）χ2值P值98.2±14.7 85.4±13.8 3.965＜0.05 382.6±77.3 204.7±68.8 10.736＜0.05

2.3 两组生活质量比较

术后6个月，两组SF-36评分均明显上升，且研究组上升幅度更大，差异有统计学意义（P＜0.05）。详见表2。

2.4 两组并发症发生情况比较

研究组出现感染1例；对照组出现感染4例，骨折分离2例，关节再脱落2例，两组并发症发生率相比（2.6%vs 20.5%），研究组更低，差异有统计学意义（χ2=4.522，P＜0.05）。

3 讨论

踝关节骨折为骨科较为常见的关节内骨折类型，多发于青壮年群体，在全身骨折中占据4%左右。以往，临床对于踝关节骨折常采用手法复位夹板法、石膏外固定法等，主要是由于此类方法对机体创伤小，治疗后可尽早进行功能锻炼，从而促进患者机体功能恢复，但由于骨折块不稳定，常导致复位后的骨块移位，导致预后不理想[2]。

近年来，随着临床对踝关节生物力学研究的不断深入，复位内固定术逐渐成为临床治疗踝关节骨折的金标准，但在治疗三踝骨折合并下胫腓联合损伤时，因术中要充分暴露踝关节内侧、外侧以及后侧，因此患者容易受操作不当而导致复位、固定效果不理想，而对于应用解剖型接板和空心螺钉实施内固定的患者而言，需合理优化手术流程，同时视患者个人情况选取具体手术操作方法[3]。在手术操作过程中，首先要对三踝骨折部位和受损下胫腓联合部位进行复位，之后应用解剖型接板和空心螺钉对受损下胫腓联合部位实施固定处理，此时值得指出的是，在进钉时需严格控制好方向，一般会选择胫骨前下段上方大约2 cm左右部位平行进钉，当螺钉进至关节面后要保持前倾大约30°左右，从而防止螺钉出现移位导致创伤性关节炎的发生[4]。

该研究结果显示，与对照组相比，研究组治疗总有效率更高，手术时间更短，术中出血量更少，并发症发生率更低；术后6个月，研究组SF-36评分明显高于术前与对照组。提示内固定手术治疗三踝骨折合并下胫腓联合损伤的疗效确切，安全性高，可有效提高患者的生活质量，值得推广。