微创经皮肾镜联合膀胱软镜治疗复杂性肾结石的效果及其对患者生活质量的影响

陈利刚　易发现　陈利军

[摘要] 目的 分析微創经皮肾镜联合膀胱软镜治疗复杂性肾结石的效果及其对患者生活质量的影响。 方法 选择2015年7月～2018年2月内蒙古医科大学附属医院泌尿外科收治的96例复杂性肾结石患者，按随机数字表法将其分为研究组（48例）和对照组（48例）。对照组行微创经皮肾镜治疗，研究组行膀胱软镜联合微创经皮肾镜治疗；比较两组术中出血量、手术时间、住院时间、清石率、并发症，尿激酶、肌酐水平与生活质量评分（躯体功能、情绪功能、社会功能、认知功能评分）。 结果 研究组术中出血量、住院时间、Ⅰ期清石率、Ⅱ期清石率、并发症发生率均低于对照组（均P < 0.05）；治疗后研究组的尿激酶高于对照组，肌酐低于对照组（P < 0.01）；研究组躯体功能、情绪功能、社会功能、认知功能评分均高于对照组（均P < 0.01）。 结论 微创经皮肾镜与膀胱软镜联合治疗复杂性肾结石的效果显著，可降低术中出血量，缩短住院时间，清石率高，并发症少，且对肾功能的影响较小，生活质量高。

[关键词] 经皮肾镜；膀胱软镜；复杂性肾结石；疗效；并发症；肾功能；生活质量

[中图分类号] R699.2 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2018）11（c）-0051-05

[Abstract] Objective To analyze the effect of minimally invasive percutaneous nephrolithotomy combined with flexible cystoscopy on the treatment of complicated renal calculi and its impact on patients′ quality of life. Methods Ninety-six patients with complicated renal calculi admitted to the Department of Urology， Inner Mongolia Medical University Hospital from July 2015 to February 2018 were divided into study group （48 cases） and control group （48 cases） by random number table method. The control group was treated with minimally invasive percutaneous nephroscopy， and the study group was treated with flexible cystoscopy combined with minimally invasive percutaneous nephroscopy. The intraoperative blood loss， operation time， hospital stay， calculus rate， complications， urokinase， creatinine level and quality of life score （somatic function， emotional function， social function， cognitive function score） were compared between the two groups. Results The bleeding volume， hospitalization time， first-stage stone clearing rate， second-stage stone clearing rate， and complication rate were lower in the study group than in the control group（all P < 0.05）. After treatment， the urokinase in the study group was higher than the control group and the creatinine was lower than the control group （all P < 0.01）； the physical function， emotional function， social function and cognitive function score of the study group were higher than the control group （all P < 0.01）. Conclusion Minimally invasive percutaneous nephrolithotomy combined with flexible cystoscopy has significant curative effect for the treatment of complicated renal calculi， which can reduce the blood loss and shorten the length of hospital stay， and it has higher rate of stone clearance， less complications. It has less effect on renal function and the patients′ quality of life is high.

[Key words] Percutaneous nephrolithotomy； Flexible cystoscopy； Complicated renal calculi； Efficacy； Complications； Renal function； Quality of life

肾结石为临床常见的一种泌尿系统疾病，主要临床表现为尿痛、腰痛、血尿等，病情严重时可引发肾积水，给肾脏带来不良影响[1]。近年来，随着人们生活水平的提高，饮食习惯的改变，该病的发生率呈现升高趋势[2]。复杂性肾结石是较为特殊的一种类型，若仅应用体外冲击波进行治疗的效果不甚理想[3]。微创经皮肾镜是较为常用的一种治疗手段，但肾盏的解剖结构较为复杂，单通道下很难有效清除肾盏内的结石，而多通道取石虽然能有效提升清石率，但损伤肾实质的风险较大，且手术并发症较多，预后效果较差[4]。有研究证实[5]，联合治疗方案不仅能显著提升结石的清除率，还能弥补单一治疗方案存在的缺陷，改善其预后。本文主要探讨微创经皮肾镜联合膀胱软镜结合治疗复杂性肾结石的效果及其对并发症、患者生活质量的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2015年7月～2018年2月内蒙古医科大学附属医院泌尿外科接收的复杂性肾结石患者96例，按照随机数字表法将其分为对照组和研究组，每组各48例。其中对照组男28例，女20例；年龄26～68岁，平均（43.76±9.87）岁；结石分类：多发结石26例，角形结石19例，感染性结石3例。研究组中男30例，女18例；年龄27～67岁，平均（43.75±9.89）岁；结石分类：25例多发结石，18例角形结石，5例感染性结石。纳入标准：①符合复杂性肾结石的诊断标准（经B超和静脉尿路造影确诊为复杂性肾结石）[6]；②患者均知情并签署同意书；③均经医院医学伦理委员会审核批准。排除标准：①合并严重肝肾功能障碍者；②全身出血性疾病者；③手术耐受度不良者；④配合度差者。两组患者性别、年龄等一般资料比较，差异无统计学意义（P > 0.01）。具可比性。

1.2 方法

研究组实行微创经皮肾镜联合膀胱软镜治疗。协助患者选择膀胱截石位，行全麻或硬膜外麻醉。成功麻醉后在输尿管镜引导下将输尿导管置入患侧的输尿管，并实施逆行注入，以形成人工肾积水；协助患者选择仰卧位或俯卧位，垫高肾区腹部，行B超检查以确认结石位置；将第11肋间或12肋下和腋后线的交界位置作为穿刺点，肾穿刺时采用18号穿刺针；当针鞘有液体溢出后将安全导丝置入，并采用F8筋膜扩张器对肾窦口进行扩张，直至F22，进到肾集合系统后，构建取石通路，于Wolf肾镜辅助下由通路进到肾内，用灌注泵对盏内结石进行冲洗，应用超声气压弹道碎石探针对大块结石进行击碎，再用探杆击碎小块结石，并将其吸出，放入收集瓶中，如结石直径≤1 cm，直接进行碎石，然后吸出；结石可能在至少2个肾盏内散发，且肾镜的活动度受限，未能对所有残留的结石进行检查，因而需改用膀胱软镜，沿着原通路进入；同时，不断变化角度，查看其余肾盏内有无残留结石，如发现结石，将200 pm钦激光导光纤置入，并粉碎结石，再细心查看各肾盏内结石残留情况，未发现残留结石则可将输尿管导管拔除，置入肾造瘘管与双J管。

对照组行单纯微创经皮肾镜治疗。依照术前的检查结果与术中碎石情况，确定是否需要进行多通道碎石治疗。手术完成后全部患者均留置3～5 d肾造瘘管，5～7 d尿管，3～4周双J管，拔除肾造瘘管前需进行超声与泌尿系统X线片复查，查看有无输尿管阻塞与结石残留。

1.3 观察指标及评定标准

记录两组手术相关情况，包括术中出血量、手术时间及住院时间，并进行比较；记录两组Ⅰ期清石率、Ⅱ期清石率与并发症发生情况，其中并发症包括感染、发热、血尿、肾功能损伤4个方面；同时记录两组尿激酶（酶联免疫吸附法，人尿激酶UKELISA试剂盒，北京百奥莱博）、肌酐（PUZS-300X全自动生化分析仪）水平与生活质量情况。生活质量采用QLQ-30[6]评定，包括情绪功能、认知功能、社会功能与躯体功能，各项满分100分，得分越高提示生活质量越佳。

1.4 统计学方法

采用SPSS 20.0统计学软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验；计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验，以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术相关情况比较

两组手术时间比较差异无统计学意义（P > 0.05）；但术中出血量及住院时间均少于对照组（P < 0.01）。见表1。

2.2 两组清石率情况比较

研究组Ⅰ期与Ⅱ期的清石率均显著高于同期对照组（P < 0.01）。见表2。

2.3 两组并发症发生情况比较

研究组并发症总发生率明显低于对照组（P < 0.05）。见表3。

2.4 两组治疗前后肌酐与尿激酶水平比较

两组治疗前尿激酶与肌酐水平比较，差异无统计学意義（P > 0.05）；与同组治疗前比较，治疗后两组尿激酶与肌酐差异均有统计学意义（P < 0.01）；治疗后研究组的尿激酶高于对照组，肌酐低于对照组（P < 0.05）。见表4。

2.5两组生活质量比较

研究组治疗后各项生活质量评分均高于对照组（P < 0.01）。见表5。

3 讨论

复发性肾结石患者肾内的结石直径较大，且结石解剖结构较为复杂，保守治疗或体外碎石治疗等方法存在一定的局限性[7-8]。随着医疗技术的进步，经皮肾镜取石术已广泛应用于临床治疗[9-10]。单通道操作存在手术盲区大的缺点，清除结石的效果不甚理想。增加通道数量，能够明显提高清除结石的概率，但出现并发症的风险较高，且随着手术操作时间的增加，肾盏、肾盂持续处于扩张状态，可导致肾盂出血，对肾脏造成不良影响[11-12]。因此，探寻一种疗效确切且安全可靠的治疗方法是临床治疗复杂性肾结石的研究重点。

本研究发现，与对照组比较，研究组手术时间无显著差异（P > 0.05），但住院时间、术中出血量优于对照组，且研究组Ⅰ期、Ⅱ期的清石率及并发症发生率均低于对照组（P < 0.01或P < 0.05），提示复杂性肾结石予以膀胱软镜联合微创经皮肾镜治疗的效果优越，能减短住院时间，减少术中出血量，且清石率高，并发症少。经皮肾镜取石术是当前治疗复杂性肾结石的主要手段。该术式具有创伤小、工作通道减小的优点；虽然碎 石率较低，但出血量少、并发症少，手术的安全性较高[13-15]。膀胱软镜可以弥补微创经皮肾镜的不足，其弯曲性良好，能够较为轻易进入到输尿管上段、各个肾盂中，还能实现多角度旋转，特别是能够到达肾盏间角度较小且硬镜未能到达的位置，然后进行碎石操作[16-17]。膀胱软镜联合微创经皮肾镜不但可以弥补输尿管镜视野受限的缺点，还能提升单纯应用膀胱软镜的清石率[18]。其优势体现在：①微创经皮肾镜能够在Ⅰ期时将大部分的结石进行清除，取石速度高；②给患者造成的创伤较小，单通道操作即可实现多通道的效果，无需创建第二个穿刺通道，减少通道可以降低出血与肾脏损伤的概率；③入路尽可能选择肾中盏，不仅可以降低出血量，还能由经皮肾镜快速有效地到达目标肾盂、肾盏与输尿管上段实施碎石取石操作；④膀胱软镜能够连接负压吸引，医师可获得清晰的手术视野，且其具有良好的弯曲性，可对鹿角型结石与发散在其他肾盏内的结石进行有效清除，进而提升结石清除率[19-21]。

此外，本研究显示，研究组治疗后尿激酶水平明显高于对照组，肌酐水平明显低于对照组，且研究组生活质量各項评分均显著高于对照组（P < 0.01或P < 0.05），提示膀胱软镜联合微创经皮肾镜可有效减少对肾功能造成的损伤，促使尿激酶分泌的增加，预防疾病复发，且患者术后的生活质量高。尿激酶是一种由肾脏上皮细胞合成的氨酸蛋白酶，主有由血管内皮细胞、单核细胞分泌[22]。尿激酶参与胞外基质降解、细胞修复等过程，同时有效抑制肾脏纤维化进程[23]。尿激酶和肾结石间的联系已得到临床证实，当尿激酶分泌的水平有所减少时，可提升尿类黏蛋白的含量，促使酸钙晶体沉积与钙沉淀黏附，从而致使结石的发生[24-25]。膀胱软镜联合经皮肾镜可以综合两者的优点，软镜可以对散落的小结石进行有效清除，可明显减少肾皮质撕裂出血的发生概率，促进患者术后康复进程，明显提升其生活质量[26-27]。应用膀胱软镜联合经皮肾镜质量复杂性肾结石的疗效确切，其适应证为：①多发性肾结石，分布在2个以上的肾盂内，术前评估结果为单通道难以清除全部结石；②鹿角形结石；③合并输尿管上段结石，角度因素致使硬镜置入输尿管结石位置的难度较大[28-29]。膀胱软镜亦存在缺陷，主要包括：①角度不易控制或固定，操作过程中极易发生移位现象；②经验不足的医师掌握各肾盏的方位不够准确，进入肾盏花费的时间较长[30]。受样本数量、时间、个体差异等因素的制约，两种手术方法对患者疼痛度、复发概率等方面的影响，有待临床进一步研究。

综上所述，微创经皮肾镜联合膀胱软镜在复杂性肾结石患者中的应用效果显著，可有效减少术中出血量，缩短住院时间，提高清石率，降低并发症的发生率，且可良好地保护肾功能，患者术后的生活质量佳，具有实际应用价值。

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（收稿日期：2018-06-19 本文编辑：王 蕾）