微创经皮肾镜联合输尿管软镜治疗复杂性肾结石的临床研究

谢炜++罗金泰

[摘要]目的 探讨微创经皮肾镜联合输尿管软镜治疗复杂性肾结石的临床效果。方法 选取2013年6月～2016年8月于我院确诊为复杂性肾结石并行手术治疗的患者82例纳入研究进行随机分两组，对照组40例患者采用微创经皮肾镜治疗，观察组42例则联合输尿管软镜治疗。比较两组出血量、手术时间、住院时间差异；比较两组一次性结石清除率及并发症情况。结果 两组患者均顺利完成手术，观察组手术时间、住院时间分别为（62.93±9.25）d及（3.31±0.87）d，均明显短于对照组的（83.84±12.34）d及（5.38±1.26）d，术中出血量为（59.85±11.42）ml，明显少于对照组的（82.39±15.52）ml（P<0.05）；观察组一次性结石清除率为95.24%，高于对照组的72.50%，并发症发生率为19.05%，明显低于对照组的55.00%，差异有统计学意义（P<0.05）。结论 微创经皮肾镜联合输尿管软镜治疗复杂性肾结石的效果显著，具有创伤小，恢复快，结石清除率高的优势，值得推广。

[关键词]微创经皮肾镜；输尿管软镜；复杂性肾结石；结石清除率

[中图分类号] R692.4 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2017）02（a）-0092-03

[Abstract]Objective To explore the clinical effect of minimally invasive percutaneous nephroscope with soft ureter mirror treating complexed kidney stones.Methods 82 patients with complexed kidney stones from June 2013 to August 2016 in our hospital were selected and randomly divided into two groups.The control group was （n=40） treated with minimally invasive percutaneous nephroscope，while the observation group （n=42） was adopted soft ureter mirror therapy.Blood loss，operative time，hospitalization time of two groups were compared，and one-time calculi clearance rate and complication were compared.Results The operation time，length of staying in hospital respectively were （62.93±9.25）d and（3.31±0.87）d in observation group and were both shorter than （83.84±12.34）d and（5.38±1.26）d in the control group，intraoperative blood loss was （59.85±11.42）ml in observation group，was obvious less than （82.39±15.52）ml in the control group（P<0.05）；The one-time calculi clearance rate of the observation group was 95.24%，was obvious higher than that of 72.50% in the control group，incidence of complications was 19.05% in observation group and was obvious lower than that of 55.00% in the control group，with difference significant（P<0.05）.Conclusion The clinical effect of minimally invasive percutaneous nephroscope with soft ureter mirror treating on complexed kidney stones is obvious，which has small trauma，rapid recovery and high calculi clearance rate，It is worthy of promotion.

[Key words]Minimally invasive percutaneous nephroscope；Soft ureter mirror；Complexity of kidney stones；Stone clearance

腎结石是临床常见的泌尿系统疾病，复杂性肾结石是其中一种特殊类型，包括感染性结石、直径>2.5 cm的结石、多发结石、鹿角形结石等，如果仅采用体外冲击波治疗往往效果并不理想[1]。排尿困难，尿血是本病的主要症状，大多患者预后较好，但仍有患者因结石不能及时排出，尿道堵塞不能得到及时缓解，影响肾脏排尿功能，严重者可诱发尿毒症[2]。经皮肾镜取石术是肾结石的常用治疗方案，但受到肾盏解剖结构的限制，单一通道下较难将肾盏内结石有效清除，而选择多通道干预治疗则存在手术风险大的弊端[3]。目前，通过经皮肾镜取石术及输尿管软镜联合的治疗方案引起了学术界的关注。研究认为该联合方案可有效提高结石清除率，并避免单一手术疗效有限的不足，本研究采用微创经皮肾镜联合输尿管软镜治疗效果显著，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般資料

选取2013年6月～2016年8月于我院确诊为复杂性肾结石并行手术治疗的患者82例纳入研究，采用随机数字表法分组。对照组40例，其中男26例，女14例；年龄26～69岁，平均（35.92±7.16）岁；结石直径2.1～4.3 cm，平均（2.92±0.46）cm；结石部位：鹿角形结石、完全铸型结石26例，不完全多发结石14例；双侧发病25例，单侧发病15例，右侧结石18例，左侧结石22例。观察组42例，其中男25例，女17例；年龄27～70岁，平均（36.23±8.02）岁；结石直径2.3～4.0 cm，平均（2.85±0.49）cm；结石部位：鹿角形结石、完全铸型结石27例，不完全多发结石15例；双侧发病24例，单侧发病18例，右侧结石19例，左侧结石23例。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具可比性。

诊断标准：复杂性肾结石参照《泌尿外科腹腔镜手术学》[4]：存在腰痛，小便疼痛，尿血等症状，可见鹿角状结石、多发性肾结石等，CT检查可提示双肾高密度影。纳入标准：①符合复杂性肾结石诊断标准，要求手术治疗并已知情同意者；②均经我院医学伦理委员会审核通过；③近期未使用本研究以外其他治疗药物者；④已行手术治疗失败者。排除标准：①肝肾功能严重障碍者；②存在严重心脑肾疾病而不能耐受手术者；③妊娠、月经期妇女不便纳入者；④随访时未遵医嘱退出研究者。

1.2治疗方法

观察组采用微创经皮肾镜（percutaneous nephroscopes，德国Karl Storz GmbH & Co.KG公司）联合输尿管软镜（WOLF输尿管镜，型号 8702.534）手术治疗，完善血常规、肝肾功能、心电图等常规术前检查，均采用插管全身麻醉，取膀胱截石位，输尿管插管后体位改为俯卧，先行经皮肾镜术，在腋后线与11及12肋下交界处选择穿刺点，常规消毒后铺无菌洞巾，经皮肤置入穿刺针，借助超声引导直至结石表面，若将针芯拔出见尿液渗出即表明成功。缓慢置入斑马导丝顺着套管针，将该部位的皮肤、筋膜层依次切开，采用筋膜扩张器对穿刺通道进行扩张处理，从而建立取石通道。将输尿管软镜慢慢经取石通道引入，碎石选择钬激光，碎石较大的可采用异物钳取出，较小者可通过灌注冲出。常规放置肾造瘘管及输尿管支架管，缝合创口，术后行X线检查复查结石清除情况，7 d后即可将肾造瘘管及输尿管支架管拔除，若结石未清除干净，根据情况决定是否二次取石。对照组仅采用用微创经皮肾镜取石术，采用插管全身麻醉，麻醉结束后嘱其取截石位，输尿管导管置入后将体位改俯卧，借助超声引导建立取石通道，将结石取出。

1.3观察指标

①比较两组患者出血量、手术时间、住院时间等手术情况差异；②比较两组一次性结石清除率及并发症情况。其中出血量采用量杯法统计，结石清除情况采用术后腹部X线或CT检查确诊。为了保证研究数据的准确性，所有患者的手术均由同一组临床医师完成。

1.4统计学方法

采用SPSS 19.0统计学软件对数据进行分析，计量资料以x±s表示，采用t检验，计数资料以率（%）表示，采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1两组手术一般情况的比较

两组患者均顺利完成手术，与对照组比较，观察组患者手术时间、住院时间更短，出血量更少，差异有统计学意义（P<0.05）（表1）。

2.2两组并发症及结石清除率的比较

两组患者均以感染、出血、肌酐升高为主，其中对照组肌酐升高率明显高于观察组，差异有统计学意义（P<0.05）；两组患者感染及出血率差异无统计学意义（P>0.05）；对照组一次性结石清除成功例数29例，总清除率为72.50%，观察组40例成功，总清除率为95.24%，差异有统计学意义（P<0.05）（表2）。本研究中感染、出血、肌酐升高等并发症均经药物干预缓解，结石未有效清除的结合患者意愿采用二次手术治疗。

3讨论

复发性肾结石是临床常见的泌尿系统疾病，结石直径较大，且结石的解剖结构异常，决定了内科保守及体外碎石等治疗的局限性[5]。手术是本病的常用治疗手段，随着泌尿外科的发展，经皮肾镜取石术已逐渐成为本病的主要治疗手段。吴开俊等[6]对经皮肾镜取石术进行改进，更符合微创的要求，将其应用于此类患者的治疗，取得了显著效果。操作过程中通道数量的选择也是影响手术疗效的重要因素，单通道的应用可显著降低出血风险，但存在视野盲区，导致结石清除率可不同程度受到影响。多通道的应用可损伤肾实质，会使出血风险得到提高[7]。同时，随着手术时间的延长，肾盏、肾盂处于急性扩张状态，即使术中未对肾盂黏膜造成损伤，也不可避免地引起肾盂出血，使治疗难度进一步增大[8]。

朱春明等[9]指出较传统经皮肾镜取石术而言，微创经皮肾镜取石术对操作通道要求明显降低，虽然可在一定程度上影响碎石效率，但却使术后出血等并发症的发生风险降低，因而更安全可靠。此类患者多伴见肾盏、肾盂结构异常及肾盏颈狭窄，传统硬镜经中盏时活动角度有限，往往不能充分进入上下盏，从而增大术后残石率[10]。肾中盏是目前治疗复杂性肾结石首选入路方案，较其他路径而言相对安全，既可以顺利进入下盏、上盏及肾盂，又可最大程度地降低胸膜损伤的风险[11]。但选择中盏为入路进入患者肾脏的上下盏时对各盏间夹角要求较高，不然难以实现取石目的。输尿管软镜的应用则使该问题得到有效解决，能更好地帮助操作者发现结石，并还可引导硬肾镜以更好地碎石，缩短操作时间[12]。本研究结果显示，观察组住院时间、出血量及手术时间均更少，且一次性结石清除率更高，证实其微创且疗效显著的特点。手术可引起感染、出血及脏器损伤等并发症，在微创技术高度发展的今天也难以完全避免，出血严重者需立即行肾动脉栓塞治疗，甚至将肾脏切除[13]。研究发现，术中大动脉损伤是引起出血的主要原因，因此术前应借助彩超等检查掌握患者肾脏解剖结构及结石分布情况，在有效碎石的基础上尽可能地避免损伤大血管[14]。同时，穿刺应在超声引导下进行，进镜时若遇到阻力，应讲究宁浅勿深原则，动作轻柔，进镜切勿强行[15]。术中还应兼顾患者的呼吸节律，以免穿刺过程中因呼吸作用下肾脏移动而引起肾组织损伤[16]。肾结石常可引起感染，而手术过程中灌洗压力可使病原体入血，引起血行感染。本研究结果显示，观察组肌酐升高率更低，在出血及感染方面，观察组发生率也更低，但无统计学意义。笔者认为出血及感染发生率差异是否显著尚需要更大样本数据证实，同时也与操作者技能水平密切相关。在一次性结石清除率方面，本研究显示，观察组总清除率更高，与朱东风[17]的研究结果相一致。

综上所述，認为观察组治疗方案效果显著，具有疗效显著，创伤小，恢复快且并发症发生率低的优势，可作为此类患者常规治疗手段。但受到低于医疗水平发展限制，在基层医院开展较难，随着该技术的不断成熟，它可能会成为本病的首选方案，本研究将为临床医师治疗方案的选择提供参考。

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（收稿日期：2016-12-06 本文编辑：顾雪菲）