输尿管软镜碎石术中监测肾盂压力的临床意义

陈松宁　唐浩　陆彩连　杨水华?黄海文?吴肖萍

[摘要] 目的 探讨肾盂内压力监测在输尿管软镜碎石术治疗肾结石中的临床意义。方法 分析55例患肾结石行输尿管软镜碎石术的患者，监测术中肾盂内压力，分为高压组和低压组。比较患者术前术后即刻，术后3、7、30d尿mALB变化，监测术后患者体温，疼痛程度。结果 两组术后即刻尿mALB水平明显高于术前，高压组升高更明显。低压组术后7d尿mALB可恢复至术前水平，高压组则需术后30d。高压组术后发热、疼痛程度明显高于低压组。结论 输尿管软镜碎石术中高压灌注可引起肾功能损害，实时监测肾盂内压力，有利于恢复肾脏滤过功能，有利于减少术后感染、疼痛等并发症。

[关键词] 输尿管软镜；肾盂内压；尿微量白蛋白；并发症

[中图分类号] R692.4 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2016）09-191-03

[Abstract] Objective To explore and discuss the clinical significance of monitoring the renal pelvic pressure in lithotripsy through flexible ureteroscope on treating kidney stones. Methods 55 kidney stones patients with lithotripsy through flexible ureteroscope were divided into high pressure group and low pressure group according to the renal pelvic pressure monitored in operation. The urine mALB level changes among preoperative and postoperative immediately， postoperative 3 days， 7 days and 30 days were compared， the postoperative body temperature and pain degree were monitored. Results The postoperative immediately urine mALB level of the two groups were significantly higher than that of the preoperative level. The high pressure group increased more significantly than that of the low pressure group. The urine mALB level of the low pressure group needed postoperative 7 days to recovery the preoperative level， while the high pressure group required postoperative 30 days. The postoperative fever and pain degree of the high pressure group were dramatically higher than that of the low pressure group. Conclusion The high pressure pouring in lithotripsy through flexible ureteroscope could cause renal function injury， the real-time monitoring of the renal pelvic pressure conducived to the recovery of renal filtration function and the reduction of postoperative infection， pain etc complications.

[Key words] Flexible ureteroscope； Renal pelvic pressure； Microalbuminuria in urine； Complication

随着内窥镜技术的进步和钬激光碎石术的发展，目前临床上绝大多数上尿路结石患者已无需行开放手术取石[1]。相对于人工建立取石通道的经皮肾镜碎石术，输尿管软镜可循人体自然腔道操作，为处理肾内结石提供了更为有效、安全的治疗途径。但使用输尿管软镜需要向肾盂注水来获得清晰术野，对灌注水压要求较高，易使肾盂内产生高压，引起肾功能损害、菌血症、感染性休克等并发症。为观察术中肾盂高压与术后早期并发症的关系，我院对住院行输尿管软镜碎石术的55例患者临床资料进行回顾性分析研究，现将结果总结报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择我院2014年1月～2015年9月患肾结石并且行输尿软管治疗的55例患者，结石均为单侧结石（单个或多发结石），病史平均3.4年，肾结石直径1.5～2.5cm。患者在1个月内均无体外碎石和结石手术史，排除并发糖尿病、冠心病、心功能不全、内科肾病。所有患者术前均行超声、X线、静脉肾盂造影（IVU）等检查，选择性行全腹部CT检查。根据术中实时压力-时间曲线，参考以往文献[1]，以肾盂内压力≥30mm Hg的总时间≥10min为高压组，共21例，其余34例为低压组。

1.2 手术方法

连续硬脊膜外腔阻滞麻醉成功后，患者取截石位，予输尿管硬镜置入膀胱找到患侧输尿管开口，插入斑马导丝至肾盂集合系统，保留导丝前端在肾盂内，退出硬镜，逆向将导丝插入输尿管软镜的通道外鞘中，沿导丝将通道外鞘推至输尿管上端或肾盂，沿导丝插入输尿管软镜至肾盂。调整输尿管软镜角度找到结石，采用200μm或者365μm光纤钬激光碎石，使结石碎成粉末或直径在3mm以下，较大结石用套石篮套住取出。

1.3 肾盂测压方法

输尿管软镜入镜后，逆行由通道鞘入输尿管导管，导管上端位于肾盂内，通过注射器针头连接Advanti 5.7尿动力学仪，置压力传感器与肾盂同一水平并调零，用注射器排气调零。术中间断冲洗输尿管导管，防止粉末状碎石和血块堵塞，实时记录肾盂压力及维持时间。

1.4 评价方法

留取新鲜晨尿送检，包括术前，术后即刻，术后1、7、30d尿液，取得尿液后迅速离心（3000转/r，10min），2h内送检，行尿微量白蛋白（mALB）检查。记录术后的发热情况，使用疼痛视觉模拟评分法[2]（VAS）记录患者术后第1天疼痛程度，>3分为中度疼痛，>6分为严重疼痛。

1.5 统计学分析

采用SPSS13.0进行统计分析，计量资料以（）表示，两组比较采用独立样本t检验，率的比较采用χ2检验，重复测量数据采用单因素方差分析，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者治疗结果比较

49例患者经一次手术清除结石，其余6例残石患者术后1个月返院经再取石或ESWL治愈，无输尿管断裂、脏器穿孔等严重并发症，无死亡病例。

术中肾盂压力变化范围为18～48mm Hg。在高压组中，术中冲水操作时间平均为44min（28～72min），其中高压冲洗时间平均为12min（9～16min）；在低压组中，术中冲水操作时间平均为58min（32～94min），其中高压冲洗时间平均为6min（2～9min）。

尿mALB：低压组和高压组术后即刻尿mALB均较术前明显增高，此后尿mALB逐渐下降，低压组在术后第7天恢复到术前水平；而高压组在术后7d与术前相比差异仍有统计学意义，术后30d恢复至术前水平。详见表1。

2.2 两组不良反应比较

低压组术后轻度和中度发热者8例，严重发热者1例，高压组术后轻度和中度发热者（<39℃，<2d）11例，严重发热者（≥39℃，>2d）4例，两组间差异显著（χ2=6.021，P<0.05）。低压组严重肾区痛者（6例）显著少于高压组（16例），差异具有统计学意义（χ2=7.202，P<0.01）。

3 讨论

输尿管软镜下钬激光治疗肾结石越来越多地应用于临床，但由于输尿管软镜通道小，术中轻微出血或碎石过程中产生粉末即可导致视野不清，故需间断加压冲洗以获得清晰视野，加之操作系统相对封闭，肾盂内压极易发生变化[3]。生理状态下肾盂压力<10mm Hg[4]，一般认为，术中肾盂的安全压力为30mm Hg[5]，手术中肾盂灌注压力可能瞬时或短时超过正常生理压力的数十倍，也远高于泌尿系统梗阻的肾盂内压，有学者通过研究证明，30mm Hg以上的压力会引起持续的肾盂静脉及淋巴管逆流，造成肾功能损害[6]，临床上，手术过程中加压灌注而出现脓毒血症、肾出血等严重并发症的报道亦不少见，以往大多研究是基于微创经皮肾镜（mPCNL） [7]，输尿管硬镜[8]，而鲜有对输尿管软镜手术中肾盂压力对肾功能及术后并发症的研究。

本研究结果显示，所有患者术后都出现的尿mALB的升高，高压组升高更明显。mALB是一种中等分子量（66 000）蛋白，正常情况下绝大部分不能通过肾小球滤过膜。当肾小球滤过屏障受损，ALB滤过量超出肾小管重吸收量，尿中mALB含量可出现明显升高。因此，临床上将ALB作为肾小球滤过膜电荷选择屏障受损的一项重要标志[9]。本研究未对术后第1天mALB进行检测，是因为mALB检测受尿液中血红蛋白影响，容易出现假阳性升高，不能准确反映肾功能受损情况[10]。低压组mALB术后7、30d与术前相比差异无统计学意义，说明术中、术后若无严重出血，mALB可于1周内恢复，并趋于稳定。而高压组则于术后30d才恢复术前水平，由此可以推断输尿管软镜手术中，肾盂压力越高，肾功能损害程度越明显，但一定时间内的高压灌注对肾功能造成损害是可逆的，术后1个月内肾小球的滤过系统可基本修复至术前水平。有学者通过动物试验观察到肾盂高压引起的肾脏病理变化。卢瑶华等[11]对家兔输尿管皮肤造口进行灌注，证实6～12kPa灌注时，家兔出现尿白蛋白增高及肾小球、肾小管形态改变，压力越高，损害越严重，恢复时间越长，但肾小球基底膜尚完整，且损伤是可逆性；汤晓辉等[12]则通过猪试验发现肾盂灌注压超过20kPa后肾单位出现结构破坏，基底膜连续性受损，且随着时间积累，近曲小管亦出现不同程度损伤。

通过研究我们发现，高压冲洗组患者术后发热率、严重疼痛发生率均高于低压冲洗组，这可能与高压灌注肾盂过程中，破碎的微细结石颗粒、微小血凝块或者结石崩解而产生的细菌团逆流进入血循环有关。肾盂内的高压状态导致液体渗入肾实质增多，亦可引起肾脏包膜的紧张致疼痛加剧。Chen等[13]指出经皮肾镜碎石术中高压灌注时间和灌洗液的吸收是引起术后发热和腰痛的危险因子，手术时间超过192min更容易发生严重菌血症。而Wang等[14]则发现感染性结石患者行经皮肾镜术后出现发热的比例明显高于非感染性结石患者。

术中我们为了降低肾盂内压，除了尽量减少高压时间和灌流液量外，我们还尝试尽量将输尿管软镜镜鞘接近肾盂、增加镜鞘膀胱区侧孔、碎石过程中留置尿管引流等方法，但减压效果有待进一步研究和观察。至于有学者提出的术前肾穿刺造瘘减压，因是有创操作，我们未作尝试，具体效果仍有待更多临床观察验证。

综上所述，我们认为输尿管软镜碎石术中高压冲洗可使术后肾功能一过性减退，这种损害一般是可逆的。避免高压冲洗可有效预防术后早期并发症，特别是发热、严重肾区痛。术中实时监测肾盂压力及记录高压持续时间很重要，对于更加安全地应用输尿管软镜技术治疗肾结石具有实际临床价值。

[参考文献]

[1] 郑府，杨嗣星，宋超，等.输尿管软镜碎石术中肾盂内压力监测[J].国际泌尿系统杂志，2014，34（3）：339-343.

[2] 杨嗣星，郑府，柯芹，等.软性输尿管镜碎石术中肾盂内压力监测方法与意义[J].中华泌尿外科杂志，2014，35（8）：575-578.

[3] 张震，李维，时广宇，等.疼痛点定位视觉模拟评分法联合影像学检查对输尿管结石定位的诊断价值[J].中国医科大学学报，2012，40（11）：1011-1013.

[4] Aboumarzouk OM，Monga M，Kata SQ，et al.Flexible ureteroscopy and laser lithotripsy for stones>2cm： a systematic review and meta-analysis[J].Journal of Endourology，2012，26（10）：1257-1263.

[5] 杨嗣星.输尿管软镜钬激光碎石术中肾盂内压检测方法及意义[J].临床外科杂志，2014，32（11）：799-801.

[6] 廖松柏，于永刚，武英杰，等.微创经皮肾镜取石术中肾盂压力对肾功能的影响[J].临床泌尿外科杂志，2011，26（7）：501-503.

[7] Doluoglu OG，Kilinc MF，Karakan T，et al.Early postoperative effects of ureterorenoscopy on morbidity and renal functions in ureteral stone patients with nondialysis‐requiring renal in sufficiency[J].Ren Fail，2015，24（2）：1-4.

[8] 胡斌，梁建波，李信众，等.微创经皮肾镜取石术中肾盂压力对肾功能的影响[J].宁夏医科大学学报，2012，34（5）：486-488.

[9] 操作亮，章传华，袁敬东.输尿管镜碎石术中肾盂内压力变化对术后发热的影响[J].临床泌尿外科杂志，2013，28（2）：120-122.

[10] 郭宏骞，史红雷，李笑弓，等.微创经皮肾输尿管镜碎石术中肾盂内压与术后康复的关系[J].中华外科杂志，2008，46（1）：52-54..

[11] 陈亮，李建兴，黄晓波，等.肾结石合并肾功能不全患者手术期尿微量白蛋白与尿肌酐比值检测及意义[J].北京大学学报（医学版），2011，43（5）：757-760.

[12] 卢瑶华，吴志坚，梁宗，等.肾盂灌注对肾损伤的实验研究[J].中外医疗，2010，29（10）：61-63.

[13] 汤晓晖，夏术阶，赵淮平，等.肾盂内压增高对肾损伤的实验研究[J].临床泌尿外科杂志，2012，27（1）：61-67.

[14] Chen L，Li JX，Huang XB，et al.Analysis for risk factors of systemic inflammatory response syndrome after one phase treatment for apyrexic calculous pyonephrosis by percutaneous nephrolithotomy[J].Beijing Daxue Xuebao，2014，46（4）：566-569.

[15] Wang Y，Jiang F，Wang Y，et al.Post percutaneous nephrolithotomy septicshock and severe hemorrhage： a study of risk factors[J].Urol Int，2012，88（3）：307-310.

（收稿日期：2016-02-29）