不典型羊水栓塞2例

李敏　杨梅琳

[摘要] 不典型羊水栓塞是一种易误诊、难以预料、母胎病死率高的分娩期并发症。本文通过回顾分析2例不典型羊水栓塞抢救成功案例，探讨不典型羊水栓塞临床表现、诊断及治疗，总结抢救成功要点。2例不典型羊水栓塞患者均缺乏典型羊水栓塞症状，以凝血功能急剧恶化为主要表现，2例患者均抢救成功并保留子宫。不典型羊水栓塞缺乏循环、呼吸系统症状，早期诊断较困难，易与产后出血混淆。尽早纠正凝血功能、维持有效宫缩是抢救成功的关键，也是成功保留子宫的前提。

[关键词] 不典型羊水栓塞；分娩；产后出血；弥散性血管内凝血

[中图分类号] R714.468 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2018）11（b）-0151-04

[Abstract] Atypical amniotic fluid embolism is a complication of delivery， which is easily misdiagnosed， unpredictable and with high maternal mortality. This article reviewed 2 cases of atypical amniotic fluid embolism， and to discusses the clinical manifestation， diagnosis and treatment of atypical amniotic fluid embolism， and summarized the key points of successful rescue. In this study， typical amniotic fluid embolism symptoms was absent in 2 patients， the main manifestation was sharp deterioration of coagulation function， both patients were successfully rescued and retained the uterus. Atypical amniotic fluid embolism lacks circulation and respiratory symptoms， and early diagnosis is difficult， which is easily confused with postpartum hemorrhage. Correcting coagulation function as soon as possible and maintaining effective contractions are the key to successful rescue and the prerequisite for successful preservation of the uterus.

[Key words] Atypical amniotic fluid embolism； Childbirth； Postpartum Hemorrhage； Disseminated intravascular coagulation

羊水栓塞（amniotic fluid embolism，AFE）是一种难以预料、母胎病死率高的分娩期并发症[1-2]。羊水栓塞的发病率为（1.9～6.1）/10万，死亡率为19%～86%。羊水栓塞临床表现差异性大，“典型”的羊水栓塞以突发的心肺功能衰竭、休克、继发的凝血功能障碍为特征[3-4]。但少数病例为不典型羊水栓塞，是以凝血功能障碍为唯一临床表现，缺乏呼吸循环症状或症状较轻[5-6]。现将2例成功保留子宫的不典型羊水栓塞的患者报道如下，以期为不典型羊水栓塞诊治提供参考。

1 临床资料

1.1 病例一

患者32岁，孕3产1，人工流产1次，因“孕38+4周，腹部阵痛3 h”于2017年6月12日收入厦门长庚医院（以下简称“我院”）待产。患者孕期监测未发现特殊异常。既往病史、个人史、家族史无特殊。入院胎心监护提示胎心反应型，宫缩15～25 s/7～15 min，完善凝血功能、血常规、尿常规检查，未见异常。Ⅰ级胎儿超声提示羊水适量，胎盘未见异常声像图，预估胎儿体重3350 g。专科检查：体重62 kg，身高159 cm，宫高34 cm，腹围102 cm，宫口扩张容纳一指，宫颈管消退约30%，质地软，胎先露头，S-3，羊膜囊存。患者入院后5 h自然临产。4小时40分钟后宫口扩张至5 cm，胎先露S+～0，宫缩50～60 s/3 min，羊膜囊自然破裂，羊水清，胎心反应型。患者未行无痛分娩，于53 min后宫口开全，胎先露S+1，胎方位LOA，胎心监测提示胎心由基线140 次/min骤然减速并波动于70～80次/min，宫缩强而密，宫缩1 min，1次/min，内诊确认无脐带脱垂等异常，经过6 min胎兒宫内复苏处理后胎心恢复基线。综合评估产力、产道、胎方位、孕妇精神因素，可短时间内经阴道分娩，16 min后患者经阴道分娩一活婴，体重3470 g，出生后1、5、10 min Apgar评分分别为6、8、8分，羊水Ⅲ度胎粪染色。根据新产程，患者活跃期约历时53 min，第二产程时间为22 min。胎儿娩出后3 min，胎盘经阴道自行娩出，检查胎盘胎膜完整、未见暗红色压迹。此时，产妇血压124/83 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），心率100次/min，呼吸20次/min。检查产妇软产道，会阴侧切，常规缝合，胎盘娩出后聚血盆统计阴道出血量约200 mL，因子宫轮廓欠清，考虑宫缩欠佳，给予卡前列甲酯栓1 mg舌下含服后稍好转。但胎盘娩出后19 min后，阴道突然涌出大量不凝固血，产妇出现血尿，会阴缝合处瘀斑，截至胎盘分娩后40 min，共计阴道出血量达1200 mL，此时产妇心率上升至160次/min，血压波动于80～89/60～69 mmHg，指尖血氧饱和度98%，产妇四肢湿冷，可对答。根据临床表现考虑弥散性血管内凝血（DIC）。实验室检查提示纤维蛋白原（Fib）<0.3 g/L（分娩前4.6 g/L），部分凝血活酶时间（APTT）64.5 s，纤维蛋白降解产物（FDP）713.4 mg/L、D-二聚体73.61 mg/L，共同支持DIC诊断。家属签署病危通知书。因产后无诱因出现急剧恶化的凝血功能，合并分娩时胎儿缺氧表现，考虑不典型羊水栓塞。立即给予抗过敏治疗，并根据大量失血输液输血原则，立即补充红细胞、血小板、凝血因子，同时持续加压子宫和卡前列素氨丁三醇促宫缩处理。

产后3 h，患者阴道失血量累计2100 mL，尿量共计80 mL。累计输新鲜少白红细胞7 U，新鲜冰冻血浆700 mL，人纤维蛋白原2 g，人凝血酶原复合物600 U，给予钙剂纠正低钙血症，宫底加压维持有效宫缩。复查Fib 0.46 g/L，APTT 45.5 s，FDP 121.8 mg/L，D-二聚体10.14 mg/L，肝、肾功能、B型尿纳肽均正常。床旁超声未见盆腹腔积液。患者CVP波动于8～10 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa）。指尖血氧波动于95%～98%。心率逐渐下降并波动于110～119 次/min。产后5 h，患者阴道出血量累计2250 mL，尿量平均每小时200 mL（速尿5 mg），输入冷沉淀10 U，患者复查Fib升至1.41 g/L，FDP 100.3 mg/L，D-二聚体9.18 mg/L。APTT 37.3 s，PLT 82×109/L，血细胞比容（Hct）21%，血红蛋白（Hb）86 g/L。患者心率波动于105～115次/min，血压稳定于100～109/60～69 mmHg，病情趋于平稳。产后第1天，心脏超声提示右肺动脉压力临界值。产妇正常产后恢复，于产后第4天和新生儿一同出院。患者及新生儿产后42 d随访无特殊。

1.2 病例二

患者36岁，孕3产1，人工流产1次，因“孕41周，无产兆”于2018年1月10日入我院。患者产检无特殊异常。既往β地中海贫血。个人史、家族史无特殊。入院凝胎心监护提示反应型，无宫缩。血功能、血常规、尿常规无异常。Ⅰ级胎儿超声提示羊水适量，胎盘未见异常声像图，预估胎儿体重3316 g。患者体重68 kg，身高164 cm。阴道内诊宫口未开，宫颈管无明显消退，胎先露S-3，胎膜未破。催产前给予缩宫素激惹试验（OCT）评估胎儿宫内储备能力，OCT过程中患者突然诉腹部阵痛剧烈，内诊宫口3 cm，胎先露S-2，羊膜囊鼓。立即停缩宫素并继续持续胎心监测。2 min后自然破膜，羊水清，27 min后宫口开全，胎先露S+3。9 min后患者经阴道分娩一活婴，体重3510 g，出生后1、5、10 min Apgar评分分别为7、8、8分，血性羊水。诊断急产。胎儿娩出后2 min胎盘胎膜自行娩出，检查胎盘胎膜完整，并未见暗红色压迹。会阴Ⅰ度裂伤，宫颈阴道无裂伤，常规缝合。胎盘娩出后子宫质软，膀胱充盈，给予按摩子宫、导尿、宫腔纱布填塞、卡前列甲酯栓1 mg舌下含服、卡前列丁三醇250 μg肌注处理均无好转，大量不凝血自阴道流出，复探子宫腔及软产道完整，床旁超声未见盆腔积液。导尿管中见血性尿液。急查凝血功能提示TT 34.7 s，PT 34.6 s，APTT>100 s，D-二聚体>35 mg/L，FDP 487.7 mg/L，Fib检测不到。明确诊断DIC，排除常见产后出血原因，考虑不典型羊水栓塞可能，立即告病危。产后2 h共失血2800 mL，心率波动于130～140 次/min，血压波动于120～129/70～79 mmHg，呼吸24次/min，指尖血氧波动于90%～94%，给予面罩吸氧、抗过敏治疗、Bakri球囊宫腔填塞、前列腺素类促宫缩药物、人纤维蛋白原4 g、凝血酶原复合物400 U、输血、扩容等处理。患者意识清醒，球囊填塞后半小时阴道新增失血量约400 mL，考虑出血速度无缓解，拟行子宫切除术。备手术过程突然发现聚血盆中可见细小凝血块，产后2 h复查结果：Hb 31 g/L，TT 25.2 s，PT 20.7 s，APTT>100 s，Fib 0.76 g/L。考虑临床好转，继续保守治疗观察出血速度。产后5 h失血量共5400 mL，尿量共680 mL，心率下降至115次/min，血压波动于150～159/80～89 mmHg。累计共输入少白红细胞17 U，血浆1000 mL，冷沉淀10 U，凝血酶原复合物400 U，人纤维蛋白原4 g。产妇正常产后恢复，于产后4 d和新生儿一同出院。患者及新生儿产后42 d随访无特殊。

2 讨论

羊水栓塞是严重的分娩并发症之一，既往认为在患者血液中找到羊水有形成分进行诊断，但近年研究表明，母体血液循环中发现羊水成分并不一定引起严重临床表现，而只有当敏感母体被胎儿的异体抗原激活时，才引发炎症瀑布样级联反应[5]。因此，大多数学者建议将羊水栓塞更名为妊娠过敏样综合征。根据美国母胎医学会指南推荐，羊水栓塞仍是一项临床诊断，任何特异性实验室手段仅用于辅助诊断而不是确诊[7-8]。根据首发主要症状不同，可将羊水栓塞分为“典型”羊水栓塞和“不典型”羊水栓塞，后者在临床上更易误诊，而导致抢救最佳时机延误。

2.1 不典型羊水栓塞的临床特点

羊水栓塞的临床表现具有异质性，各症状发生率分别为：低氧血症（60%），肺水肿（45%），心肺衰竭（65%），发绀（90%），凝血功能障碍（50%），呼吸困难（75%），胎儿窘迫（90%）。典型羊水栓塞以呼吸循环衰竭、出血、多器官受损为疾病发展三阶段[9-10]。然而，早在19世紀60年代已有学者报道部分羊水栓塞临床以凝血功能障碍为主要表现，直到2016年，Shen等[6]提出了“不典型羊水栓塞（atypical amniotic fluid embolism）”的概念。有文献统计[11]，不典型羊水栓塞占总羊水栓塞的15.7%。除以凝血功能障碍为主要表现的不典型羊水栓塞之外，也有报道以急性呼吸窘迫综合征（ARDS）为表现的病例，更为矛盾的是，曾有羊水栓塞在发生DIC的同时合并心脏内血栓而导致心脏骤停[12-14]。

本文主要探讨最常见的以凝血功能障碍为首发及主要症状的不典型羊水栓塞。这类患者通常无明显低氧血症，临床症状隐匿，部分可表现为一声呛咳、寒战，或体现在胎心率变化。因此，部分学者认为其是轻度羊水栓塞，可能由于少量羊水进入易感母体发生炎症级联反应时，直接激活凝血级联反应进而引起DIC[2]。不典型羊水栓塞的诊断主要依靠排除，常见鉴别诊断有子宫破裂、产后出血、胎盘早剥、妊娠高血压疾病、过敏性休克、心功能衰竭、麻醉意外、药物过敏等[11，15]。本文2例患者均无明显低氧血症，主要表现为在分娩后短时间内突发DIC，易与子宫收缩乏力所致的产后出血混淆，但不同的是，不典型羊水栓塞因过敏性反应所致凝血功能障碍，其出血量和凝血功能恶化程度与子宫收缩乏力所致的产后出血不符。本文第一例病例中，患者分娩失血200 mL时即刻出现不凝固血液；当失血量1200 mL时，纤维蛋白原几乎降至零，凝血功能恶化程度和失血量产后出血不符。因此，对于临床上无法用其他原因解释的凝血功能骤然恶化，在鉴别诊断中要考虑到不典型羊水栓塞。

2.2 不典型羊水栓塞抢救措施

2.2.1 不典型羊水栓塞给氧治疗 针对典型的羊水栓塞，当患者发生心脏骤停、低氧血症、低血压时，高级心脏生命支持（ACLS）、机械通气给氧、血管活性物质是首要抢救措施。但以凝血功能障碍为主要表现的不典型羊水栓塞，早期识别并纠正异常凝血功能则是救治成功的关键。不典型羊水栓塞因低氧血症不明显，因而各个器官缺氧损伤、缺氧继发的酸中毒远不如典型羊水栓塞明显。鼻导管或面罩吸氧通常可将血氧饱和度维持于95%以上。

2.2.2 不典型羊水栓塞促宫缩治疗 羊水栓塞患者内源性儿茶酚胺升高，早期宫缩乏力表现不明顯。部分临床医师认为促宫缩药物能加速羊水进入循环系统，会加重病情，但目前观点明确支持在羊水栓塞抢救过程中使用促宫缩药物，主要药物有前列腺素和麦角新碱等强效宫缩剂[16]。维持有效子宫收缩可降低凝血因子的耗竭，是能否保留子宫的关键之一。当药物治疗效果欠佳时，宫腔球囊填塞压迫可作为补救措施[17]。病例2中，患者产后即刻发生DIC，出血速度快，宫腔纱布填塞无效时尽早运用了Bakri球囊，减少阴道失血量，在失血量达5400 mL的情况下实现了成功保留子宫。

2.2.3 不典型羊水栓塞纠正凝血功能原则 羊水栓塞早期的高凝状态，虽然不建议使用溶栓剂，但部分学者仍推荐在羊水栓塞发病极早期使用肝素，但对于不典型羊水栓塞，因其起病隐匿，高凝期非常短暂，患者往往迅速进入纤溶亢进阶段，故对于不典型羊水栓塞引发的产后出血，更强调尽快按大量输血方案进行救治。较为公认的方案为红细胞、血小板、血浆按1∶1∶1比例输注[7]。在纠正凝血功能治疗过程中，纤维蛋白原数值被认为是评估预后的重要指标[2]。新鲜冰冻血浆含有所有的凝血因子、血浆蛋白以及纤维蛋白原，推荐用量10～15 mL/kg，血浆输入也可起扩容作用。然而，新鲜冰冻血浆中纤维蛋白原的含量并不多，有条件的地区可选择冷沉淀，当纤维蛋白原低于1.5 g/L时，可按0.1～0.15 U/kg输注，冷沉淀对心脏负荷影响较小。此外，较为直接的方式即补充纤维蛋白原，1 g纤维蛋白原大致可提升血液中纤维蛋白0.25 g/L，一次可用4～6 g[2，11，18]。对凝血功能的评估应根据患者的临床表现，而不是被动等待实验室检验结果，延误抢救时机。目前公认的治疗目标是将血小板维持在不低于50×109/L，APTT维持在正常范围1.5倍以内，纤维蛋白原浓度不低于1.5 g/L[7]。近年来，部分学者提出重组凝血Ⅶ因子用于DIC救治，但因其具有激发外源性凝血途径的作用，仅推荐在各种手段均无法控制出血的情况下使用[2，18]。子宫切除也是治疗严重产后出血的方法之一，但绝非首要考虑。当DIC未及时纠正时，即便子宫切除后盆腔内各创面也可能造成广泛出血，而体内出血的评估较阴道出血更困难。为减少子宫血供进而减少阴道失血量，有条件的医疗机构可选择急诊子宫动脉栓塞术。大量输血、输液会加重心脏负荷，羊水栓塞炎性介质对心肌细胞本身存在伤害。为预防大量液体灌注后继发左心功能衰竭，故不能单纯通过扩容维持有效血压以及器官灌注，评估适量使用血管活性药物至关重要。其中，多巴酚丁胺、米力农因其兼具强心、缓解肺动脉高压作用，是其首选药物[7]。抢救过程中监测离子浓度、血气、心衰指标、中心静脉压或肺毛细血管楔压、心脏超声对于液体复苏的评估也必不可少。

不典型羊水栓塞经多学科协同救治，其抢救成功率高于典型羊水栓塞[19-20]。综上所述，不典型羊水栓塞临床上不易识别，故在产科发生DIC、产后出血时，鉴别诊断应考虑为不典型羊水栓塞，并在治疗的同时进行诊断。

[参考文献]

[1] 曾婵娟，丁依玲.羊水栓塞诊断及发病机制的研究现状[J].实用妇产科杂志，2015，31（8）：579-582.

[2] Sultan P，Seligman K，Carvalho B. Amniotic fluid embolism：update and review [J]. Curr Opin Anaesthesio，2016，29（3）：288.

[3] 张玉润.羊水栓塞发生的临床特点及其相关危险因素分析[J].深圳中西医结合杂志，2017，27（24）：103-104.

[4] Mu Y，Nolan MD，Li Z，et al. Amniotic fluid embolism as a cause of maternal mortality in China between 1996 and 2013：a population-based retrospective study [J]. Bmc Pregnancy Childb，2016，16（1）：316.

[5] 王玉功，王丽.非典型羊水栓塞6例临床分析[J].山东医药，2010，50（51）：17.

[6] Shen F，Wang L，Yang W，et al. From appearance to essence：10 years review of atypical amniotic fluid embolism [J]. Arch Gynecol Obstet，2016，293（2）：329-334.

[7] 周玮，漆洪波.美国母胎医学会羊水栓塞指南（2016）要点解读[J].中国实用妇产科学杂志，2016，32（9）：864-867.

[8] Moaddab A，Klassen M，Priester CD，et al. Reproductive decisions after the diagnosis of amniotic fluid embolism [J]. Eur J Obstet Gynecol，2017，211（14）：33-36.

[9] 黄欣欣.羊水栓塞的研究进展[J].实用临床护理学电子杂志，2017，23（44）：124-125.

[10] Pantoja-Garrido M，Frías-Sánchez Z，Vaquerizo-García JC，et al. Maternal death due to amniotic fluid embolism after cesarean section. Obstetric pathology with high morbimortality [J]. Ginecología Y Obstetricia De México，2017， 85（1）：32-37.

[11] Waldemar Uszyński，Mieczys？覥aw Uszyński. Amniotic Fluid Embolism （AFE）：a review of the literature orientated on two clinical presentations-typical and atypical [J]. Open J Obstet Gyne，2014，4（12）：54-60.

[12] Awad IT，Shorten GD. Amniotic fluid embolism and isolated coagulopathy：atypical presentation of amniotic fluid embolism [J]. Eur J Anaesth，2015，18（6）：410-413.

[13] 賈芃，时春艳，杨慧霞.不典型羊水栓塞救治成功二例[J].中华产科急救电子杂志，2017，6（1）：55-58.

[14] 韩俊，申素芳.3例不典型羊水栓塞临床分析[J].热带医学杂志，2014，14（10）：1329-1332.

[15] 姜艳，刘晓巍.对存在高危因素的不典型羊水栓塞的早期识别[J].临床误诊误治，2017，30（3）：55-57.

[16] Thachil J，Toh CH. Diseminated intravascular coagulation in obstetric disorders and its acute haematological management [J]. Blood Rev，2009，23（6）：167-176.

[17] 于雪冬.不典型羊水栓塞早期症状及诊治[J].现代仪器与医疗，2017，23（3）：67-68，79.

[18] 岳永飞，冯一奇，汪云，等.羊水栓塞患者的凝血功能变化[J].中国医药导报，2017，14（27）：120-123，131.

[19] 王秘群，孟志艳，赵显峰.成功抢救不典型羊水栓塞1例报告[J].青岛医药卫生，2011，43（6）：432-432.

[20] 言献波，潘万红.不典型羊水栓塞5例分析[J].亚太传统医药，2012，8（8）：151-152.

[21] 殷思珍，杨龙慧.不典型羊水栓塞的临床分析[J].中国社区医师，2015，31（28）：80-81.

（收稿日期：2018-06-01 本文编辑：任 念）