精益管理在癌痛规范化治疗示范病房中的应用及效果评价

唐燕青　万永慧　陈三妹　马红梅

[摘要] 目的 探讨精益管理在癌痛规范化治疗示范病房中的应用及效果评价。 方法 选择2017年1～12月武汉大学人民医院收治的癌症疼痛患者138例为研究对象，按照管理方法不同分为对照组（68例）和观察组（70例），对照组实施普通管理，包括开展健康宣教、遵医嘱使用镇痛药物等，观察组将精益管理应用在癌痛规范化治疗示范病房中，比较两组疼痛管理的作用以及效果。 结果 观察组用精益管理的方法创建癌痛规范化治疗示范病房后，医生用药规范性、癌痛患者服药依从性、疼痛缓解率和患者满意度提高，与对照组比较差异均有统计学意义（P < 0.05）。 结论 精益管理在癌痛规范化治疗示范病房中的应用，可提升癌痛患者的服药依丛性，提高患者的生存质量及满意度。

[关键词] 精益管理；癌痛；癌痛规范化治疗示范病房

[中图分类号] R730 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2018）09（b）-0159-05

[Abstract] Objective To explore the application of lean management in the Good Pain Management Ward and the effect evaluation. Methods A total of 138 patients with cancer pain treated in Renmin Hospital of WuHan University from January to December 2017 were selected as subjects. According to different management method， patients were divided into control group （68 cases） and observation group （70 cases）. The control group implemented general management， including health education and following doctor′s orders with analgesic drugs. The observation group applied lean management in the standardized treatment unit for cancer pain， and the effects of pain management were compared between the two groups. Results After lean management method was used in the observation group to create the demonstration ward for the standardized treatment of cancer pain， the drug regulation of doctor， the compliance of patients for prescription， pain remission rate and patients′ satisfaction were significantly increased compared to the control group （P < 0.05）. Conclusion The application of lean management in the Good Pain Management Ward can increase the compliance of cancer pain patients and improve their quality of their life and satisfaction.

[Key words] Lean management； Cancer pain； Good Pain Management Ward

疼痛是癌癥患者的常见症状之一，在抗癌治疗期间疼痛的发生率为55.0%，在晚期、转移性癌症中疼痛的发生率占66.4%[1]。在所有的癌症患者中，有38.0%的人报告中至重度的疼痛，癌痛严重影响患者的生活质量[2]。随着医学的发展，我国的癌痛治疗逐步规范化，但由于政府机构、医护人员和患者对于癌痛的认识不足，癌痛治疗知识匮乏，患者依从性差[3]，癌痛的评估、治疗、人才培养缺乏统一性[4]，导致中重度癌痛在癌症患者中仍非常常见，直接影响了患者的生活质量。针对癌痛控制存在的问题，医护人员培训和患者教育仍是推动癌痛控制的重要任务[5]。为进一步提高我国癌痛规范化治疗水平，提高肿瘤患者生存质量，原国家卫生部于2011年发布了癌痛规范化治疗示范病房（Good Pain Management Ward，GPM-Ward）创建活动方案[6]。精益管理是一种消除浪费、关注流程速度与效率的管理工具，精益是一种改善方法，越来越多地应用于医疗领域[7]，都以持续改进和尊重他人为基础。武汉大学人民医院（以下简称“我院”）自创建“癌痛规范化治疗示范病房”以来，把精益管理思想运用到工作实践中，以提高病区的工作效率，改善患者满意度。现将经验总结如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年1～12月我院收治的癌症疼痛患者138例为研究对象，所有病例经CT、MRI、手术、细胞学和/或病理组织学及其他特殊检查明确诊断，患者在入院时或住院过程中存在轻度及以上的疼痛；小学或以上文化程度，能进行正常的语言交流，同意参与本研究，并签署知情同意书。排除标准：心、肾、肺等重要器官有明显功能障碍，既往和目前患有精神疾病，有严重的认知功能障碍，有肿瘤脑转移者，对相关药物过敏者，不能经口服给药者。研究对象中68例患者为对照组，2017年7月开始开展癌痛规范化治疗示范病房活动，将精益管理应用在癌痛规范化治疗示范病房中，选取2017年7～12月符合条件的70例患者为观察组。两组患者的年龄、性别、肿瘤类型等方面比较，差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性，见表1。本研究通过医院医学伦理委员会审核。

1.2 方法

对照组实施普通管理，包括开展健康宣教、遵医嘱使用镇痛药物等，观察组开展癌痛规范化治疗示范病房，将精益管理应用在癌痛规范化治疗示范病房中，具体措施如下：

1.2.1 多学科协作，节省中间环节

多学科合作成立项目组，组织实施，节省中间环节。多学科综合治疗已成为临床治疗的模式和发展方向，癌痛的综合治疗需要多学科的团结协作[8]。医院下发GPM-Ward红头文件，由医院的医疗部、药剂科、麻醉科、疼痛科、肿瘤科成立多学科创建活动项目组，协调及检查创建活动。①医疗部指定专人负责“癌痛规范化治疗示范病房”创建活动，制订创建示范病房实施方案、工作管理制度，定期组织对活动开展情况进行检查，及时发现问题并整改。②药剂科建立完备的麻醉药品和精神药品管理制度和流程，由两名具有1年以上临床工作经验的药师定期对癌痛治疗药物使用情况进行动态分析，每月至少1次跟随肿瘤科医师查房，负责癌痛患者用药指导。③麻醉科、疼痛科配合肿瘤科进行相关癌痛患者的会诊、治疗工作。④肿瘤科疼痛管理小组成员则由3名有5年以上肿瘤科临床诊疗工作经历的主治医师和3名有3年以上肿瘤科护理工作经验的护师组成，主治医师熟练掌握癌痛患者全面疼痛评估、治疗方法，护师熟练掌握疼痛评分和疼痛护理操作流程，配合医师做好癌痛患者治疗相关宣教工作。专人负责专事，以点带面，及时高效地解决创建过程中遇到的问题，更好地为患者服务。⑤按照癌痛有关诊疗规范要求，印制癌痛规范化治疗医师操作手册和护理手册，全科医护人员人手一册。科室每个季度组织1次癌痛相关知识培训，并对所授内容进行考试，纳入年终考核。选派疼痛管理小组成员外出进修学习，将所学疼痛管理知识进行科内讲课，提高整体疼痛管理水平。

1.2.2 建立制度，关注流程，统一标准

1.2.2.1 癌痛规范化诊疗流程 通过解读创建GPM-Ward要求，查阅相关文献[9]，参照NCCN成人癌痛指南、ESMO 癌痛指南及国家卫生健康委员会颁布癌痛诊疗规范，借鉴其他医院制订的规范化诊疗流程，制订出符合我院和肿瘤科的癌痛患者疼痛评估和治疗流程，并组织全科医护人员进行培训，掌握评估要点及书写规范。癌痛患者入院后，医护人员在8 h内完成对患者的全面疼痛评估，由医生开具“疼痛护理”医嘱，根据患者的疼痛评分开具止痛药物，责任护士建立疼痛护理记录单挂于患者床尾，发放患者疼痛诊疗指南手册，进行癌痛知识宣教，护士进行疼痛动态评价，医护配合实施癌痛规范化治疗。出院前填写病友随访表、随访联络卡、门诊病历，并安排带药出院，出院1周后进行随访，并填写随访表。见图1。

1.2.2.2 癌痛動态评估机制 对癌痛的评估要全面、常规、动态、量化，经过反复摸索，设计出了符合肿瘤科临床工作情况的表格。①疼痛评估单是肿瘤科根据国家卫生健康委员会癌痛规范化治疗指南中的“简明疼痛评估量表”进行优化、设计而成，该表可记录患者基本信息，只用在表格相应栏打“√”“×”，文字描述部分较少，减少护士填写时间。②疼痛记录单是将传统的疼痛评估记录单三表合一，直观全面地反映患者癌痛信息，简化工作流程，节约人力物力成本。该表的评估方法为：对于滴定的患者，疼痛数字评分法（NRS）≤3分，每2～3 h评估1次至滴定结束；NRS评分为4～10分，每1 h评估1次至滴定结束。滴定成功后：日NRS最高分≤3分，每12 h评估1次；日NRS最高分为4～6分，每6 h评估1次；日NRS最高分≥7分或爆发痛≥3次，将重新进行药物滴定。以24 h疼痛最高分为评估观察标准，观察用药后副作用及处理效果。爆发痛处理后1 h评估止痛效果，如未缓解告知医生，遵医嘱给予对症处理，1 h后再评估，直至NRS≤3分。此表将时间与疼痛分值，以坐标轴形式，谱图绘制疼痛动态图，更直观地反映全天24 h疼痛动态变化；每天评估疼痛部位，对出现新发疼痛部位，早期发现，为病情变化提供早期信号；将护理措施融入表内，体现护理在疼痛副作用管理中的作用；药物剂量分时段记录，客观体现剂量动态变化；将爆发痛记录在同一张表格里，更方便医生直观地计算前1 d的药物剂量，及时调整第2天用药量；疼痛部位选择，更加细化，简化、精炼工作流程，大大减少护士工作量。该表全面、动态、常规、量化的评估和记录患者疼痛情况，为癌痛治疗提供依据。③在病历夹、病区患者一览表上注明疼痛标识，该标识是用“GPM-Ward”制作的可反复粘贴的小标识，便于所有医护人员能一目了然的知道哪些是癌痛患者，在办理出院手续时也便于主班护士及时将挂于患者床尾的疼痛护理记录单夹入病历，保证医疗文书的完整性。④设计专门的疼痛交班报告表，由夜班护士在晨会交接班上报告前1 d NRS>3分和出现爆发痛的患者的基本情况及用药信息，提醒医护人员关注癌痛患者，及时调整癌症用药，追踪治疗效果。

1.2.2.3 癌痛患者宣教 ①墙面设有创建“癌痛规范化治疗示范病房”公示栏，设有疼痛治疗护理知识的教育宣传栏，每季度进行更换。②肿瘤科设有健康大讲堂，每个星期五向患者讲解肿瘤治疗及护理相关知识，借此将每个月的第一个星期五用来开展癌痛患者宣教活动，讲解癌痛相关知识，宣教内容有文字及图片记录，并请患者签名。将宣教计划表张贴于病区内，提前通知患者做好听课准备。③设立专门的宣传资料架放置疼痛相关知识的宣传资料、科普手册，及时发放癌痛教育手册和宣传单页；每个病房门后张贴常用疼痛程度的评估方法，对于癌痛患者，在其床头挂上印有疼痛程度的评估方法、减轻疼痛的技巧、止痛药物常见不良反应等的宣传卡片，并在床头挂上评分卡，简明显示疼痛变化情况。④网络上有关疼痛的视频，大多数针对普通观众[10]，针对肿瘤科患者的癌性疼痛拍摄相关视频，能够可行的和有益的作为肿瘤护理人员的支持工具，利用科室现有的科普宣传电视、移动平板、临床教室，播放与疼痛相关的影像资料。⑤设立心愿墙、意见本，提供患者倾诉平台，加强护患沟通，满足患者心愿；成立“中国红园”心理咨询室，由取得心理咨询师资质的人员为患者做心理辅导，及时发现安全隐患。⑥组织病友会，由心态积极的病友讲述自己的治疗经历，增加患者战胜疾病的信心；请到音乐学院的学生为患者表演节目，减轻患者紧张焦虑情绪。

1.2.2.4 癌痛患者随访 根据规范要求，设计了疼痛患者回访表，包括患者基本信息、NRS评分、用药情况、不良反应、处理措施，对接受癌痛规范化治疗的患者出院1周内进行回访，保障患者出院后得到持续、合理、有效的癌痛治疗。

1.2.2.5 定期检查、考核 由专人负责疼痛相关内容的质控[11]，每月至少质控1次，检查是否及时地完成了疼痛患者的全面评估、用药是否符合规范、各种表格是否填写正确、患者教育及服药依从性、患者回访等情况，记录在质控本上，及时与责任人沟通，并将质控内容纳入每个月的绩效考核。

1.3 观察指标及疗效评价

1.3.1 数据分析

利用医院相应软件及数据库，调出癌痛药品使用数据清单，统计患者住院期间医生对癌痛患者用药情况，用药规范性评价方法参照《WHO三阶梯止痛指南》《NCCN成人癌痛临床实践指南（2015年版）》《癌症疼痛诊疗规范（2011年版）》以及相关癌痛药物说明书等对癌痛患者的用药治疗方案的规范性进行综合评价[12]，包括给药途径是否首选无创给药、根据药物的作用时间按时给药、根据疼痛程度及缓解情况按滴定给药、依据疼痛的分级按阶梯给药。

1.3.2 用药记录

护士每天对患者服药时间、服药剂量进行记录，反映患者的服药依从性。

1.3.3 效果评价

疼痛治疗效果评价采用NRS评分，评价患者入院、出院时癌痛评分控制情况，根据癌痛缓解程度分为：无痛，即治疗后NRS评分为0分（完全无痛）；部分缓解，即治疗后疼痛减轻，NRS评分为1～3分；未缓解，即治疗后疼痛未减轻或NRS评分>3分。疼痛缓解率=（无痛例数+部分缓解例数）/总例数×100%[13]。

1.3.4 出院随访

患者出院1周内向患者打电话做满意度调查，分为满意、不满意，统计患者住院期间满意度情况。

1.4 统计学方法

采用SPSS 20.0软件对所得数据进行统计学分析，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验，计数资料采用百分率表示，组间比较采用χ2检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组医生用药规范性比较

观察组医生对患者在无创给药途径、按时给药、按滴定给药、按阶梯给药方面较对照组更加规范，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表2。

2.2 两组患者服药依从性、疼痛缓解率、满意度比较

观察组患者服药依从性、疼痛缓解率、满意度均较对照组高，且差异有统计学意义（P < 0.05）。见表3。

3 討论

3.1 创建CPM-Ward的意义

用精益管理的方法，将自制疼痛相关表格应用于临床实际工作中，提高了工作效率，提高患者疼痛的控制率，使患者满意[14]，员工受益。疼痛是一种主观感受，不受控制的疼痛会影响癌症患者的生活质量，虽然在癌症疼痛和疼痛管理的知识上有巨大的进步，但全球癌症疼痛的处理仍然不足，癌症疼痛患者在门诊治疗时管理止痛药和家庭照顾者有重大关系[15]，然而很少有人知道他们实际的止痛药管理日常经验。由于医护人员缺乏疼痛管理的知识，疼痛管理指南不够完善，疼痛的症状复杂多样没有统一的评估方法[16]，使许多癌症患者仍受疼痛的折磨。有研究显示[17]，针对癌痛患者的干预措施可以降低疼痛强度，能够有效改善癌症疼痛管理。疼痛的自我管理知识明显和有效的降低了疼痛评分，对减轻疼痛起到了决定性作用[18]。用精益管理的方法创建CPM-Ward，组建包括医、护、药的多学科合作团队[19]，进一步规范对癌痛患者诊疗行为，保障麻醉和精神药品临床合理应用，提升医务人员癌痛规范化治疗水平，提高患者对癌痛治疗的认知度和用药依从性，保障医疗质量和医疗安全，提高生活质量。

3.2 精益管理的优势

由于我国医务人员数量少、配备比例低，人员结构不合理，相关继续教育内容不完善，使癌症患者的疼痛控制不佳。精益管理旨在减少浪费，降低成本，提高效率，改进质量，在国外医疗行业应用已很普通，并取得了良好效果。精益管理能够为住院患者提供更高效、安全、高品质的服务，现代化的管理方法更能适应不断上升的患者需求[20-21]。将精益管理应用到创建CPM-Ward中，使流程更加合理、科学、有效，统一工作制度，使各项操作有章可循，体现了标准作业的优势，更有利于减少医疗纠纷，从而构建和谐的医患关系。通过实现癌痛项目组[22]，最新的理解和管理知识在临床实践中应用，提高癌症患者疼痛评估和整体的管理水平。

另外，学习国外的先进经验，可提供远程的医疗教育[23]，借助互联网的移动医疗[24]，提高患者的疼痛自我管理水平，根据患者疾病的不同阶段权衡利弊，为患者提供个性化的疼痛管理方法，提高患者的生活质量[25]。由于医院信息技术的限制，未能将疼痛评估单和疼痛记录单录入电脑系统，患者出院后，相关疼痛评估记录资料随病历存入病案室，再次查询相关资料时不便。未来希望能将疼痛相关信息录入电脑系统，并能对患者诊断、疼痛部位、疼痛性质、不良反应、治疗效果等内容进行统计分析，旨在找出相关规律以指导临床工作。

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（收稿日期：2018-01-23 本文編辑：金 虹）