上海社区糖尿病综合管理现状及相关因素分析

曾媛媛　肖元元　祝超瑜　刘梦丹　高清歌　徐立　蒋伏松　魏丽

[摘要] 目的 了解上海泥城社区糖尿病患者综合管理情况，探讨其影响因素。 方法 选取2014年3～4月上海泥城社区内40岁以上符合纳入标准的糖尿病患者541例，收集患者的临床及实验室资料并进行统计分析处理，评估血糖、血压和血脂的控制率并进行相关影响因素分析。 结果 上海社区糖尿病患者糖化血红蛋白、血压、血脂的控制率分别为72.27%、43.44%、38.82%，3项指标达标率为5.91%。多因素Logistic回归分析显示，缺乏运动、未进行饮食控制、社区血糖监测频次低、高收缩压、高三酰甘油是影响糖尿病患者糖化血红蛋白达标的危险因素（P < 0.05）；高龄、文化程度低、高糖化血红蛋白、高三酰甘油是影响糖尿病患者血压达标的危险因素（P < 0.05）；缺乏运动、缺乏规律药物治疗、社区血糖监测频率低是影响糖尿病患者血脂达标的危险因素 （P < 0.05）。 结论 目前上海社区2型糖尿病患者综合管理水平需进一步提高，尤其需要关注高龄、文化程度低、缺乏运动、不进行饮食控制和血糖监测的患者，应加强对这部分人群的管理。

[关键词] 社区；糖尿病；血糖；血压；血脂

[中图分类号] R587.1 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2018）09（b）-0026-04

[Abstract] Objective To investigate the comprehensive management of diabetic patients in Shanghai Nicheng community and explore its influencing factors. Methods From March to April 2014， 541 diabetic patients over 40 years old in Nicheng community of Shanghai were selected. The clinical and laboratory data were collected and analyzed statistically. The control rate of blood sugar， blood pressure， and blood lipid were evaluated， and relevant factors were analyzed. Results The control rates of glycosylated hemoglobin， blood pressure and blood lipid in diabetic patients in Shanghai community were 72.27%， 43.44% and 38.82%， respectively， the proportion of all three indicators to reach the standard was 5.91%. Multivariate Logistic regression analysis showed that lack of exercise， poor diet control， lower frequency of blood glucose monitoring， high systolic blood pressure and triglyceride levels were risk factors of HbA1c target rate of diabetic patients （P < 0.05）； age， illiterate， high levels of HbA1c and triglyceride were risk factors of blood pressure target rate in diabetic patients （P < 0.05）； lack of exercise， irregular pharmacologic treatment and lower frequency of community blood glucose monitoring were risk factors of the blood lipids target rate in diabetic patients （P < 0.05）. Conclusion At present， the comprehensive management level of patients with type 2 diabetes in Shanghai community needs further improvement， especially for elderly patients with low education level， lack of exercise， no diet control and blood glucose monitoring.

[Key words] Rural community； Diabetes mellitus； Blood glucose； Bood pressure； Bood lipid

隨着社会经济的发展及人类生活模式转变，糖尿病（DM）已成为严重影响我国居民健康的疾病之一[1-2]。2010年，一项涉及全国31个省市自治区的调查结果显示，我国成人糖尿病患病率接近11.6%，患者人数达1.14亿[3]，且糖尿病并发症的治疗花费巨大。糖尿病患者易合并血脂血压异常，因此糖尿病的综合管理工作是近年来众多国家的研究热点。本研究通过抽样调查的方法，探讨上海市社区糖尿病患者血糖、血压、血脂控制现状及其控制情况的影响因素，力求为进一步提高社区糖尿病综合管理工作作出贡献。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2014年3～4月上海市泥城社区内40岁以上的3000多居民进行糖尿病检查，筛选出863例糖尿病患者，排除问卷缺失超过一半、合并有急性或较重的慢性并发症、有精神疾病不能配合的患者，最终有541例患者入组，所有患者均知情同意并签署知情同意书。

1.2方法

采用横断面调查研究方法。

1.2.1 资料收集 由经过严格培训的调查小组成员询问记录患者的一般情况，包括人口学资料、病情发生发展情况、日常生活方式、药物治疗、疾病家族史等。

1.2.2 体格检查 包括身高、体重、腰围和血压的测量，体重指数（BMI）=体重/身高2。

1.2.3 生化指标检测 包括空腹血糖（FPG）和餐后2 h血糖（2hPG）、糖化血红蛋白（HbA1c）、总胆同醇（TC）、三酰甘油（TG）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白胆同醇（LDL-C）、胰岛素（INS）、空腹胰岛素（FINS）等；胰岛素抵抗指数（HOMA-IR）=FPG（mmol/L）×FINS（mIU/L）/22.5。

1.2.4 糖尿病控制标准 参照《中国2型糖尿病防治指南2013版》推荐的控制目标，血糖控制：HbA1c< 7.0%；血压控制：血压（BP）< 140/80 mmHg（l mmHg=0.133 kPa）；血脂控制：TC< 4.5 mmol/L、TG<1.7 mmol/L、LDL-C<2.6 mmol/L、HDL-C>1.0 mmol/L（男性）、HDL-C>1.3 mmol/L（女性）。

1.3 统计学方法

采用SPSS 22.0统计学软件进行数据分析，符合正态分布计量资料的均数用均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验；不符合正态分布的改用中位数（M）或四分位数间距（P25～P75）表示，两组间比较采用非参数检验（秩和检验）。计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验。采用Logistic回归分析进行影响因素分析。以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 糖尿病患者基本特征及血糖、血压、血脂的控制率

541例2型糖尿病患者中，男276例，平均年龄（58.31±4.16）岁，平均病程（10.45±3.21）年；女265例，平均年龄（61.21±5.17）岁，平均病程（11.95±2.71）年。女性腰围低于男性，HDL-C和LDL-C高于男性，差异均有统计学意义（P < 0.05）；而FPG、2hPG、HbA1c、HOMA-IR、SBP、DBP、TC、TG、BMI男女差异均无统计学意义（P > 0.05）。患者血糖、血压及血脂控制率分别为72.27%、43.44%、38.82%，3项指标均达标的达标率为5.91%。见表1～2。

2.2 血糖血压血脂控制率影响因素分析

2.2.1 血糖达标的影响因素分析 将单因素Logistic回归分析中差异有统计学意义的社区血糖监测频率、运动、饮食控制、SBP等选为自变量，HbA1c是否达标为因变量，进行多因素非条件的Logistic回归分析。结果进入主效应模型的独立因素：运动、饮食控制、社区血糖监测频率、TG、SBP，即缺乏运动、未进行饮食控制、社区血糖监测频次低、高SBP、高TG是影响糖尿病患者HbA1c达标的危险因素（P < 0.05）。见表4。

2.2.2 血压达标影响因素的非条件Logistic回归分析 将单因素Logistic回归分析中差异有统计学意义的年龄、TG、HbA1c等选为自变量，血压是否达标为因变量，进行多因素非条件Logistic回归分析。结果进入主效应模型的独立因素为年龄、文化程度、HbA1c、TG，即高龄、文化程度低、高HbA1c、高TG是影响糖尿病患者血压达标的危险因素（P < 0.05）。见表5。

2.2.3 血脂达标的影响因素的非条件Logistic回归分析 将单因素Logistic回归分析中差异有统计学意义的运动、药物治疗等选为自变量，血脂是否达标为因变量，进行多因素非条件Logistic回归分析。结果进入主效应模型的独立因素：运动、药物治疗、社区血糖监测频率，即缺乏运动、缺乏规律药物治疗、社区血糖监测频率低是影响糖尿病患者血脂达标的危险因素（P < 0.05）。见表6。

3 讨论

糖尿病发病率不断增高，但血糖达标率却很低[5]。本研究结果显示，上海社区糖尿病患者血糖、血压、血脂的达标率分别为72.27%、43.44%、38.82%，3项指标均达标的达标率为5.91%。一项研究[6]显示，美国糖尿病患者HbA1c水平、血压和LDL-C水平达标率分别为52.5%、51.1%和56.2%，3项指标均达标的达标率为18.8%。这说明我国社区糖尿病患者的综合管理水平与欧美国家存在差距，尤其是三项指标达标率。故我国社区糖尿病患者的慢病管理现状不容乐观。

多因素Logistic回归分析显示，影响患者血糖控制的危险因素有缺乏运动、未进行饮食控制、社区血糖监测频次低、高SBP、高TG等。其中，最主要的影响因素是社区血糖监测次数，其次为饮食控制和规律运动。我国的一项研究结果表明[7]，2型糖尿病患者能规律进行血糖监测者占34.31%。本研究组的调查发现，社区血糖监测频率0～3次/年占68.02%，4次/年及以上占31.98%，说明糖尿病患者慢病管理中血糖監测存在明显不足。血糖监测是糖尿病治疗中的指路牌，提示社区要加强血糖监测的教育管理。控制饮食是基本治疗措施，调查的糖尿病人群中不控制饮食者占45.29%，说明患者对饮食控制的意义没有很好的理解，需加强教育。影响因素中糖尿病的危险因素与缺乏锻炼有关，此结果与何源等[8]的报道一致。一项研究指出，持续6个月、每周135～270 min的运动可将2型糖尿病患者HbA1c水平降低0.35～0.97个百分点[9]，但参加过度剧烈的体力活动并不影响血糖[10]。本研究中规律运动只占有38.82%，可见存在明显不足。在社区糖尿病患者的管理中，应对未进行饮食控制及缺乏运动、血糖监测自觉性差的患者给予足够的重视，加强教育及管理。本研究提示，收缩压会影响糖尿病患者血糖控制情况，在曾长佑等[11]的研究中也有类似报道。

2型糖尿病患者心血管风险是导致其死亡的主要原因。当糖尿病与高血压合并时，心血管疾病的风险更大[12]。英国的一项研究[13]表明，收缩压每下降10 mmHg，糖尿病患者的各脏器及微血管病变至少会下降10%。本研究显示，影响血压控制因素有年龄、文化程度、HbA1c、高TG，其中HbA1c影响最大。糖尿病患者最常见的合并症为高血压[14]。可能与高血糖状态引起内皮功能损害以及血液黏稠度的改变有关，也与β细胞功能障碍等因素有关[15]。高龄患者血压达标率低，可能与其血管壁弹性低且内膜增厚有关。文化程度低导致了患者的卫生保健知识匮乏，将影响其血压控制水平。因此，要加强对于高龄、文化程度低、血糖血脂控制不佳患者的管理工作。

研究表明，糖尿病患者进行调脂治疗可减少心脑血管的发病率[16]。糖尿病患者TG≥2.30 mmol/L且HDL-C≤0.88 mmol/L，其心血管风险增加70%[17]。本研究显示，缺乏运动、缺乏规律药物治疗、社区血糖监测频率低是影响糖尿病患者血脂达标的危险因素，其中规律的降脂药物治疗影响最大。本课题组的调查显示规律用药者占60.63%，还有39.37%的患者不能持续规律用药，应给予相应指导。在汪小燕等[18]的研究中也有类似报道。同时，社区血糖监测频率低的患者血糖控制往往较差，易导致血脂异常。

综上所述，糖尿病患者接受降糖治疗的同时，应注重降压和调脂治疗。加强患者的教育、管理、随访工作，将饮食与运动治疗贯穿始终，并加强社区血糖监测，指导规律用药，使糖尿病慢病管理上升一个新的台阶。

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（收稿日期：2018-01-17 本文编辑：任 念）