麻醉护士主导的镇痛管理对分娩产妇的镇痛效果

高平　汤园园　高晓增

[摘要] 目的 探讨麻醉护士主导的镇痛管理对分娩产妇的镇痛效果。 方法 选择2017年9～11月华北理工大学附属医院收治的临产妇100例，按抽签法随机分为麻醉护理组和助产护理组，每组各50例。助产护理组分娩镇痛时给予分娩产房护理常规，麻醉医师按照预先设置实施镇痛，无麻醉护士参与；麻醉护理组在此基础上由麻醉护士进行围生期镇痛管理。比较两组产妇产程疼痛情况、镇痛满意度及麻醉药物不良反应发生率。 结果 麻醉护理组在潜伏期、活跃期、宫口近全时、宫口开全时疼痛评分明显低于助产护理组（P < 0.05）；麻醉护理组镇痛满意度明显高于助产护理组（P < 0.05）；用药不良反应发生率明显低于助产护理组（P < 0.05）。 结论 麻醉护士主导的镇痛管理可降低产妇的分娩时疼痛程度，提高产妇对镇痛管理的满意度，确保了母婴安全，值得临床推广。

[关键词] 麻醉护士；镇痛管理；分娩镇痛

[中图分类号] R473.71 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2018）09（b）-0133-04

[Abstract] Objective To explore the effect of anesthesia management led by anesthesia nurses on the analgesic effect of delivery women. Methods From September to November 2017， in the Affiliated Hospital of North China Polytechnic University， 100 parturients were selected and randomly divided into anaesthesia care group and midwifery care group by envelope method， with 50 cases in each group. The midwifery care group was given routine nursing delivery， the analgesia was carried according to predefined by the anesthetist， without anesthesia nurses participating. The anesthesia care group was given analgesia management during the perinatal period of the anesthesia nurses. The pain condition， satisfaction degree of analgesia and incidence of adverse drug reactions in two groups were compared. Results The pain scores of latent period， active period， near full dilatation of the uterine orifice and full dilatation of the uterine orifice in anesthesia care group were significantly lower than those in midwifery care group（P < 0.05）； the analgesia satisfaction in anesthesia care group was significantly higher than that in midwifery care group（P < 0.05）； the rate of adverse drug reaction occurrence in anesthesia care group was lower than that in midwifery care group（P < 0.05）. Conclusion The anesthesia management led by anesthesia nurses can relieve the pain during childbirth， improve the satisfaction of the management of the pain， and ensure the safety of the mother and infants， it is worthy of clinical promotion.

[Key words] Anesthesia nurse； Analgesia management； Labor analgesia

分娩疼痛是由子宮收缩、宫口扩张、先露部对会阴压迫引起的剧烈疼痛，很多产妇由于惧怕这种疼痛而选择剖宫产分娩[1]。分娩镇痛是使用药物及非药物方法有效减轻或消除分娩疼痛，是一项对产妇、胎儿均安全有效的镇痛措施[2]。由于孕妇对分娩镇痛的认知程度、产科医生、助产士的接受程度、麻醉科开展新业务的参与意识以及无痛的自然分娩与剖宫产手术的收益差额等因素的影响，我国的分娩镇痛率与发达国家相比存在着较大差距[3]。麻醉护士掌握分娩镇痛技术的操作、基本原理及常见合并症的抢救措施，能进行详尽的麻醉知识宣教，在分娩镇痛疼痛管理方面有独特的优势[4]。查阅文献既往有分娩镇痛护理配合的研究，但未涉及麻醉护士对静脉自控给药分娩镇痛的产程调试和镇痛管理。华北理工大学附属医院（以下简称“我院”）从2017年9月开始由麻醉护士对分娩镇痛产妇围生期实施镇痛管理，取得了满意效果，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2017年9～11月我院收治的初产妇100例。纳入标准：单胎头位；顺产；依产妇意愿选择静脉镇痛泵行镇痛分娩；生命体征平稳。排除标准：合并心、肺、脑等重要脏器病变；合并严重的产科并发症；麻醉禁忌证；有高血压、糖尿病等内科病史。按照抽签法随机分为麻醉护理组和助产护理组，每组各50例。麻醉护理组：年龄21～33岁，平均（25.03±2.43）岁；孕龄37～41周，平均（39.03±1.02）周；文化程度：初中及以下6例，中专或高中18例，大专及以上26例。助产护理组：年龄21～35岁，平均（26.07±3.53）岁；孕龄37～40周，平均（38.61±1.82）周；文化程度：初中及以下5例，中专或高中17例，大专及以上28例。两组无内科、外科及妊娠合并症。两组年龄、孕龄和文化程度一般资料比较，差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会批准，所有患者和/或家属均知情同意并签署知情同意书。

1.2 镇痛泵和药品

静脉电子镇痛泵（爱普科学仪器江苏有限公司，产品编号：DDB-I-B型微电脑电动注药泵）；注射用盐酸瑞芬太尼（宜昌人福药业有限责任公司，规格：1 mg/支，批号：6171003）。药物浓度配比：1 mg瑞芬太尼+100 mL生理盐水注入自控镇痛泵内，浓度10 μg/mL，自控量设4 mL，锁定时间3 min，背景剂量8～10 mL/h，宫口开全后停泵药[5]。麻醉护理组向产妇讲解瑞芬太尼镇痛泵的操作方法、注意事项。

1.3 分娩镇痛方法

1.3.1 助产护理组

产妇宫口开大2～3 cm时，助产士开放静脉输液通道，麻醉师按照预先设置应用瑞芬太尼静脉镇痛泵行分娩镇痛，1 mg瑞芬太尼+100 mL生理盐水注入自控镇痛泵内，浓度10 μg/mL，背景剂量8～10 mL/h，宫口开全时停止用药，助产士观察产程进展情况。

1.3.2 麻醉护理组

在接受上述疼痛管理方案同时由麻醉护士从产妇入院后直到产妇送到爱婴区为止全程予以分娩镇痛健康宣教及镇痛管理，具体如下：

1.3.2.1 麻醉护士在产前对产妇进行健康宣教 麻醉护士向产妇讲解分娩的生理过程、宫缩引发的疼痛性质、使用瑞芬太尼静脉镇痛泵目的、优越性及出现并发症的应对措施，为母儿提供安全保障，请产妇及家属放心，使产妇对分娩镇痛可能获得的预期效果初步了解、享受到分娩镇痛服务，以较舒适的状态进入分娩过程。必要时通过榜样的宣传，请无痛分娩的产妇介绍成功经验，以增强产妇无痛分娩的信心。

1.3.2.2 麻醉护士在产程中的镇痛管理 麻醉护士检查分娩镇痛麻醉室的仪器设备、抢救用物、麻醉药品是否齐全，保持环境整齐、舒适、安静。对产妇潜伏期进行疼痛评分，待产妇进入第一产程宫口开大2～3 cm时，置产妇单人待产间，麻醉护士应当守护在产妇身边，用轻缓、温柔的语调告诉临产妇所使用的麻醉药物剂量非常小，经过胎盘吸收的量更是微乎其微，所以对胎儿无不良影响，来减轻产妇的焦虑、紧张情绪，使产妇放心。于产妇活跃期进行疼痛评分，同时可指导产妇缓慢深呼吸，并将产程进展情况随时告知产妇。一方面使产妇相信分娩镇痛可以明显缓解产痛，而且经过良好的护理和她的努力配合一定能够顺利渡过整个分娩过程[6]；另一方面也要让产妇明白分娩镇痛不是无痛，并不是完全没有痛感，并强调维持盆底肌肉的张力感在第二产程中的重要性[7]。应用瑞芬太尼静脉镇痛泵后，麻醉护士密切观察产妇用药后反应，既要避免过量对产妇身体健康引起伤害又要避免药量不够引起的不适，保证最佳的镇痛效果，实时调节瑞芬太尼静脉泵入速度[8]。严密观察血压、呼吸、宫缩及胎心情况及阴道出血量，如有呼吸频率减慢，血氧饱和度下降，及时调整镇痛药的输注速度或者暂停，给予面罩进行吸氧；如有呼吸抑制发生，应采取简易呼吸器加压给氧，同时暂停药物输注。于产妇宫口近全时进行疼痛评分，宫口开全进入第二产程时停止泵入麻醉药物，以逐渐恢复孕妇对宫缩的感觉，防止第二产程延长。给予产妇精神上的鼓励和安慰，并指导正确使用腹压。于产妇宫口开全时进行疼痛评分，做好新生儿护理、窒息抢救的准备、正确进行新生儿Apgar评分。胎儿娩出后麻醉护士重新开启镇痛泵，追加药量至会阴缝合完毕以减轻疼痛，告知产妇胎儿的情况，及时疏导和安慰产妇生产过后的兴奋或沮丧的情绪，护理直至产后2 h，并把母嬰平安送回产后休养室，鼓励产妇早日下床活动。

1.4 评价标准

1.4.1 镇痛满意度

产妇根据分娩过程中的实际情况评价对麻醉护士镇痛管理的满意度：分为5个等级：非常满意、较满意、一般、不满意、非常不满意[9]。

1.4.2 疼痛评分

对两组产妇在潜伏期、活跃期、宫口近全时、宫口开全时疼痛程度应用视觉模拟评分（VAS）进行评估，基本的方法是使用一条长约10 cm的游动标尺，一面标有10个刻度，两端分别为“0”分端和“10”分端，0分表示无痛，10分代表难以忍受的最剧烈的疼痛[10]。

1.4.3 用药不良反应

术中、术后产妇有无皮肤瘙痒、恶心、呕吐、头晕、低血压[收缩压<90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）或低于基础值30%以上]、呼吸抑制（吸氧时血氧饱和度≤95%或呼吸频率<10次/min）等药物不良反应发生[11]。

1.5 统计学方法

采用统计软件SPSS 14.0对数据进行分析，正态分布的计量资料以均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验。计数资料以率表示，采用χ2检验；等级资料采用秩和检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组产妇镇痛满意度比较

麻醉护理组产妇镇痛满意度明显高于助产护理组，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表1。

2.2 两组产妇不同时间点疼痛评分比较

麻醉护理组在潜伏期、活跃期、宫口近全时、宫口开全时疼痛评分明显低于助产护理组，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表2。

2.3 两组产妇术中、术后不良反应发生情况比较

麻醉护理组术中、术后药物不良反应发生情况低于助产护理组，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表3。

3 讨论

3.1 麻醉护士实施分娩镇痛管理的临床现状

美国麻醉师是24 h进驻产房，他们有更多的时间陪伴和监护分娩镇痛产妇[12]。我国分娩镇痛率与发达国家相比存在较大差距的影响因素如下：①孕产妇对分娩镇痛的认知程度。②产科医生、助产士对分娩镇痛的接受程度。产科医生及助产士认为镇痛会影响产妇宫缩、产程、产力等。③目前国家对于公立医院的定价自然分娩的收益远远低于剖宫产手术的收益，无痛的自然分娩仅增加几百元左右，如果普及无痛分娩，相关科室在工作量成倍增加、医疗风险加大的情况下，人员收入反而会减少。④麻醉科开展新业务的参与意识。我国麻醉医师人员编制是根据手术台数量来配比，接触产妇时间较短，对产妇分娩镇痛管理存在有时间不足的隐患，所以我国大部分麻醉师对麻醉护士协助分娩镇痛管理的模式是持支持态度的[13]。

3.2 麻醉护士对产妇分娩镇痛管理最大限度地确保产妇和胎儿的生命安全。

瑞芬太尼静脉自控给药是近年来应用于临床的分娩镇痛新方式，具有操作简便、起效快、镇痛效果良好、清除快等优点，它的麻醉用药量是剖宫产手术麻醉的1/10。为恐惧分娩疼痛的孕妇提供了安全、有效的分娩镇痛方法，尤其适用于有椎管内镇痛禁忌证或拒绝椎管内镇痛的患者。但是心率减慢和呼吸抑制是瑞芬太尼使用过程中最常见的并发症，这也是静脉分娩镇痛无法大范围推广的主要原因，常规的产科护理无法达到静脉分娩镇痛监护和管理的需要，存在严重的安全隐患。但是随着熟悉药物副作用和监护处理专业知识的麻醉护士的介入，分娩镇痛过程中对产妇进行健康宣教、镇痛管理和心理干预，使产妇了解分娩镇痛是疼痛程度的明显降低和舒适度的增加[14]、麻醉药物剂量浓度远低于剖宫产的麻醉剂量[15]，经由胎盘吸收的量更是微乎其微[16]。在分娩镇痛并发症管理方面，通过麻醉护士的细心观察和处理，对药物过量导致的产妇的呼吸、循环抑制和胎儿的宫内抑制能及时发现[17]，使产妇顺利度过围生期。

3.3 麻醉护士镇痛管理对分娩镇痛产妇的优势

麻醉护士是专门从事麻醉学及其分支学科工作的护理人员，在分娩镇痛管理中配合麻醉师对产妇进行健康宣教和镇痛管理，给产妇提供安全有效的麻醉镇痛。胡建芳等[18]通过加强麻醉科科学管理，改善麻醉科护理服务，无痛分娩产妇实施优质护理服务前后的护理质量、麻醉科护士综合能力、产妇和医生对麻醉科护士工作的满意度等观察指标较实施前均改善。秦香等[19]认为麻醉护士对分娩镇痛初产妇和新生儿实施整体护理，能够缩短分娩镇痛初产妇产程，降低剖宫产率和产后出血发生率，并明显缓解产妇疼痛，提高镇痛满意度。但两篇文献均未涉及麻醉护士镇痛管理对瑞芬太尼静脉自控给药分娩镇痛产妇的镇痛效果分析，而且观察指标也不相同。从本研究结果可以看出， 麻醉护理组产妇潜伏期、活跃期、宫口近全时、宫口开全时的疼痛评分均低于助产护理组，差异有统计学意义（P < 0.05）；麻醉护理组对麻醉护士镇痛管理的满意度高于助产护理组，差异有统计学意义（P < 0.05）；麻醉護理组药物不良反应发生率低于助产护理组，差异有统计学意义（P < 0.05）。

综上所述，麻醉护士对分娩镇痛产妇围生期实施健康宣教和镇痛管理，为产妇提供了无痛或疼痛减轻且安全舒适的分娩过程，产妇积极配合医生助产治疗，同时降低了麻醉医生工作量，完善了麻醉工作，保证了护理的完整性，提高了产妇对医护人员的满意度和信任度，有效促成新型和谐医患关系的形成[20]，值得临床推广使用。

[参考文献]

[1] Garthus-Niegel S，Knoph C，von Soest T，et al. The role of labor pain and overall birth experience in the development of posttraumatic stress symptoms：a longitudinal cohort study [J]. Birth，2014，41（1）：108-115.

[2] 吴雅丽，黄定根，黄月红.连续性个性化助产模式对产妇疼痛程度、分娩结局以及满意度的影响[J].护理实践与研究，2016，13（4）：52-54.

[3] 罗小玲，陈世彪，欧阳伟子.瑞芬太尼用于静脉自控分娩镇痛对产妇、胎儿及新生儿的影响[J].现代医学，2014， 42（9）：1043-1046.

[4] American Academy of Pediatrics Committee on Fetus and Newborn. Immersion in water during labor and delivery [J]. Pediatrics，2014，133（4）：758.

[5] 雷凤琼，冯春，周倩.瑞芬太尼主导多维模式分娩镇痛对新生儿Apgar评分的影响及镇痛效果[J].中国妇幼保健，2015，30（17）：2771-2773.

[6] 周意园.无痛分娩对剖宫产率及指征变化的影响[J].中国妇幼保健，2016，31（4）：723.

[7] Ding T，Wang DX，Qu Y，et al. Epidural labor analgesia is associated with a decreased risk of postpartum depression：a prospective cohort study [J]. Anesth Analg，2014， 119（2）：383-392.

[8] 李莉，潘维，张秀丽，等.分娩期全程心理护理对自然分娩率、孕妇及新生儿的影响研究[J].中国妇幼保健，2014， 29（8）：1163-1165.

[9] 徐丽梅，郭建民，邓勇梅.孕妇体操配合拉玛泽减痛分娩法促进初产妇自然分娩和降低剖宫产率的作用分析[J].安徽医药，2015，19（5）：939-940.

[10] 王瑞明，柴小青，陈昆洲.多模式超前镇痛在妇科腹腔镜手术中的应用[J].安徽医药，2015，19（1）：87-90.

[11] 李群立.产前护理教育对初产妇心理状态及分娩结局的影响[J].蚌埠医学院学报，2015，40（7）：981-983.

[12] 田丽华.多维度干预对初产妇分娩及剖宫产率的改善效果研究[J].中国医药导报，2014，11（3）：131-133.

[13] 薛红琴.分娩疼痛与母婴结局的关系及相关影响因素分析[J].海南医学，2015，26（8）：1214-1216.

[14] 蒋兰芳.心理护理干预应用于临产妇分娩过程中的效果[J].中国医药导报，2014，11（26）：104-106.

[15] Dabiri F，Shahi A. The effect of LI4 acupressure on labor pain intensity and duration of labor：a randomized controlled trial [J]. Oman Med J，2014，29（6）：425.

[16] 徐穎芬，杨若雅.人性化护理在产房产妇分娩中的应用效果[J].中国医药导报，2015，12（9）：106-109.

[17] 张薇，吴小燕.不同镇痛方法对初产妇分娩镇痛及分娩结局的影响[J].齐鲁医学杂志，2015，30（6）：683-685.

[18] 胡建芳，颜剑丹.麻醉科开展优质无痛分娩护理服务模式的探索[J].中医药管理杂志，2015，23（1）：156-158.

[19] 秦香，张爱霞.整体护理在分娩镇痛中的应用效果[J].中国当代医药，2015，22（24）：165-168.

[20] 廖小谊，何文华.个性化麻醉护理对罗哌卡因腰硬联合麻醉剖宫产镇痛中的应用[J].中国医药科学，2017，7（2）：110-112.

（收稿日期：2017-11-29 本文编辑：苏 畅）