早期呼吸道管理对高血压性脑出血合并肺部感染的影响

黄 霞

（福建医科大学附属协和医院，福建福州350000）

高血压性脑出血是高血压病最严重的并发症之一，其特点起病急，病情重，预后差，常伴有不同程度的神经功能缺损、意识障碍等，对患者的生活质量及生存质量均会造成很大影响。而肺部感染是其主要并发症，常发生于疾病早期，并发肺部感染是病情加重和死亡的重要因素，早期积极控制肺部感染有利于减轻残疾和降低死亡率。将2016年1月-2017年12月收入我科28例患有高血压性脑出血和肺部感染合并症的患者，进行呼吸道早期强化管理，对肺部感染加以控制，效果比较理想。

1 资料与方法

1.1 临床资料

收集我科2016年1月-2017年12月共56例高血压性脑出血合并肺部感染患者，随机分为观察组与对照组各28例；观察组男性19例，女性9例，年龄 50-73岁，平均年龄（64±6.5）岁，NIHSS评分18-33分，平均（24.7±4.2）分，BI量表评分 0-35分，平均（16.3±10.8）分；对照组男性20例，女性8例，年龄49-71岁，平均年龄（63.5±6.0），NIHSS评分18-32分，平均（24.5±4.3），BI量表评分 0-35分，平均（16.5±10.7）分；分别比较疾病情况，性别情况，年龄情况，治疗方法，两组患者之间差异不显著（P＞0.05）。

1.2 方 法

对照组患者护理中，持续吸氧，绝对卧床休息，而在此基础上，观察组患者早期强化呼吸道管理，措施如下：

1.2.1 体位 抬高床头15-30度，取侧卧位或平卧位头偏侧，即保持呼吸道通畅，又可促使颅内静脉回流，减轻脑水肿，降低颅内压。

1.2.2 翻身拍背 每二小时翻身拍背一次，使用手叩击法与排痰机振动叩法两方式联合交替进行拍背排痰，操作时间选择在餐前1-2小时或餐后2小时，翻身拍背时动作应轻缓，力度应适应，避免头部震动。

手叩击法：在侧卧位下对患者拍背，将患者肩膀扶住，手掌形态弯曲为杯状，手指合并，拍打时腕部放松，从肺底开始，自下而上、由两边向中间有节奏地反复叩击痰液潴留肺段的胸壁，促使呼吸道内分泌物借助重力和震动作用排出。每次叩击时间以3～5min为宜。

排痰机振动叩法：使用频率一般为20～30CPS，采用成人常用固定程序模式。患者取侧卧位，对身体加以固定，手持排痰机把柄，叩击头贴紧患者胸背部，缓慢移动，感染及湿啰音多的部位可适当增加频率和延长时间；先治疗右侧和左侧背部，再治疗脊柱，最后向胸骨移动，治疗中要将整个肺野纳入，由外向内、自下而上；操作者在操作过程中，应密切观察患者的神志、面色、呼吸、血氧饱和度、咳嗽、咳痰等情况，一般治疗时间为5-10min/侧，2次/天[1]。

1.2.3 吸痰 通过听诊双肺呼吸音掌握吸痰时机，严格按无菌技术操作，及时予以吸痰，以清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅。吸痰管应在无负压状态下于病人吸气时经口（9-15cm）或鼻腔（22-25cm）轻轻插入咽喉，吸痰管由深至浅旋转上提，吸出痰液。牙关紧闭可用压舌板，舌后坠者，可用舌钳将舌拉出后置口咽通气管。吸痰管管径适宜，材质柔软，每次操作动作应轻柔，时间不超过15秒，痰液多间隔3-5min后再次吸痰，吸引时的负压为0.04－0.05MPa。

1.2.4 雾化吸入 患者由于痰液粘稠，使用雾化吸入，可达到稀释痰液目的。患者多有意识障碍，无法配合大口吸气，所以常规方法雾化吸入效果不佳。使用面罩雾化器氧气雾化吸入法，合并气道梗阻或舌后坠可配合使用口咽通气管。驱动源选择氧气，同时进行吸氧和雾化吸入治疗，可将药液快速裂解，形成雾粒，在患者吸气中进入终末支气管和肺泡，在病灶位置分布，达到消炎祛水肿，改善气管痉挛，稀释痰液的作用，促进气道分泌物排出，同时又保证供氧效果[2]。

1.2.5 诱发性排痰 咳嗽反射不佳、意识障碍患者，采用无创性刺激气管治疗，刺激患者咳嗽，促使呼吸道分泌物排除。可利用气管按压或导管刺激的方法。对气管按压能诱导咳嗽，从鼻腔将无菌吸痰管插入，对会厌进行刺激，能对咳嗽诱导。其中，气管按压的方法，在舒适度、有效咳痰率、有效咳嗽率等方面，都比导管刺激方法更好[3]。

1.2.6 防误吸与呛咳 意识障碍及吞咽功能障碍者应及早予留置鼻饲管，规范进行鼻饲操作，鼻饲进食时取健侧卧位或平卧位头偏健侧，抬高床头30度，喂食的速度宜慢，200ml鼻饲液不宜少于20min，2－4小时一次，防止呕吐或胃痉挛，如呛咳，应暂停喂食。喂食后，原有的体位需要保持30-60min，同时不要轻易搬动患者，避免吸痰操作，防止发生反射性呕吐，引起误吸以加重肺部感染。每次喂食前均应确定胃管是否在胃内及胃潴留量，胃潴留量＞100ml，应暂停鼻饲2小时，进行观察，胃潴留量≤100ml，则恢复鼻饲饮食，以防胃内容物反流，造成误吸[4]。

1.2.7 口鼻腔护理 口咽部分泌物中的细菌是感染吸入性肺炎的重要危险因素，所以，口腔、鼻咽部应保持清洁。在口腔护理中，使用适当漱口液，每天3—4次，操作时动作应轻柔，避免损伤粘膜，对口腔粘膜破损应及时予以正确处理，可用锡类散吹敷或西瓜霜喷敷，如有活动性假牙应脱下，泡于冷开水中。强化口腔护理同时误必应做好鼻腔的清洁，应用清水对双侧鼻腔进行清洁，动作应轻柔，避免损伤鼻腔粘膜。

1.3 观察指标

评估咳嗽、咳痰症状及肺部病理性啰音情况，结合肺部CT检查可明确肺部感染治愈情况；通过NIHSS、BI量表的测评，判断疾病预后情况。

1.4 统计学方法

采取SPSS21.0软件统计进行数据处理，计数资料采用χ2检验、t检验方法，以P＜0.05有统计学意义。

2 结 果

两组肺部感染治愈情况比较，见表1，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组 NIHSS、BI量表评分比较，见表 2，差异有统计学意义（P＜0.05）。

表1 两组肺部感染治愈情况比较

表2 两组NIHSS、BI量表评分比较

3 讨论

高血压脑出血患者多由于意识障碍、长期卧床等，不利于气管内分泌物的排除，易引起肺部感染；同时咳嗽、吞咽反射受损又极易发生吸入性肺炎和坠积性肺炎；加之脱水药物的应用，使支气管分泌物更加粘稠而不易排出，易导致肺炎、肺不张[5]，从而促使感染进一步加重。另外由于痰液量增多堵塞呼吸道，影响呼吸道通气功能，使动脉血氧分压下降，促使脑供氧不足；同时痰液堵塞使呼吸道阻力增加，可诱发血压及颅内压增高，从而使病情进一步加重，甚至并发脑疝等严重并发症。早期强化呼吸道管理，不仅能有效清除呼吸道分泌物，改善呼吸道的通气功能，有效控制感染，防止吸入性肺炎、坠积性肺炎等，还可以促进肺部血液循环，增强肺功能，更有利于机体的康复。

本研究结果显示，与对照组相比，观察组肺部感染治愈率显著提高；NIHSS评分明显减少，即神经功能缺损症状改善明显；BI量表评分明显增高，即患者的生活自理能力得以较高提升。这些均说明通过早期强化呼吸道管理，积极采取合理的护理干预措施，不仅提高肺部感染治愈率，而且使患者的预后更为理想。