多层螺旋CT血管成像对急诊胸主动脉夹层的临床诊断价值研究

马仲钦

南京市江宁医院急诊科，江苏南京 211100

胸主动脉夹层（TAD）是临床较为常见的一种急危重症，主要症状为突发性、持续性、剧烈性胸腹部疼痛[1]。TAD具有致命性危害，文献报道其发病24 h内死亡率可达35%左右，1周内死亡率可达到70%，早期准确、快速诊断对降低该病的死亡率具有关键性意义[2]。目前，临床尚缺乏成熟、敏感的实验室检查指标诊断TAD，多依靠临床症状评估以及影像学检查手段。但TAD的临床表现复杂多样，首诊误诊率较高，可达到30%左右，故影像学检查在术前诊断中具有关键性意义[3]。目前，临床应用于TAD诊断的影像学方法主要有多普勒超声、CT血管成像（CTA）以及数字减影血管造影（DAS）等。该文着重分析了多层螺旋CT血管成像（MSCTA）对该院2014年1月—2016年1月期间接诊51例TAD患者的诊断效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取该院急诊科就诊的TAD患者51例，其中，男 38 例，女 13 例，年龄 35～80 岁，平均为（56.48±7.62）岁；病程 1～48 h，平均（24.21±4.49）h；疼痛部位：23例前胸部疼痛，15例胸背部疼痛，9例腰背部疼痛，4例上腹部疼痛；伴随症状：13例心悸，12例恶心呕吐，10例呼吸困难，8例血尿，5例晕厥；合并症：42例高血压病史，8例糖尿病病史，3例冠心病，21例胸腔积液。向患者与其家属介绍该次研究内容，并指导签署知情同意书。此外，该文研究经过伦理委员会批准。

1.2 病例选择

1.2.1 纳入标准 年龄18～80岁，性别不限；均在术前经MSCTA或DAS证实为TAD；无既往相关治疗史；均接受腔内隔绝术治疗；患者均自愿接受并能够配合MSCTA或DAS。

1.2.2 排除标准 合并严重心、脑、肝、肾等重要脏器疾病者；影像学图像质量不满足TAD的诊断要求；合并恶性肿瘤者；近3个月内发生脑肿瘤、脑出血以及脑梗死等严重脑血管疾病。

1.3 方法

1.3.1 MSCTA检查 应用 GE64排 MSCT（LightSpeed Volume CT）检查，患者取仰卧位，先进行CT平扫，经头侧向足侧扫描，以主动脉弓上方2～3 cm开始扫描至耻骨联合部位。扫描参数：FOV为35 cm，管电流200 mA，管电压为120 kV，层厚0.625 mm，层间距为0.624 mm，窗位为70 HU，窗宽为250 HU。图像均应用软组织重建算法进行处理。完成CT平扫后开始CT增强扫描，应用高压注射器取90～100 mL对比剂碘海醇-350（碘含量为350 mg/mL）经前臂静脉注射，注射速率为3.5 mL/s，随机按照相同的速率再注入35 mL0.9%的氯化钠注射液。在动脉期应用对比剂智能追踪技术进行扫描，选取胸12椎体平面作为监测平面，在同以主动脉腔内选择3个靶点形成三角形关系，对比剂注射后延时12 s进行监测，但达到预设CT阈值100 HU后开始手动触发扫描。图像应用多平面重建技术（MPR）、最大密度投影（MIP）、阴影表面显示（SSD）以及容积处理（VR）。

1.3.2 DSA检查 常规消毒铺巾，经右侧腹股沟部位行4 cm长切口，逐层切开皮肤及皮下组织，并将深筋膜切开，钝性分离股动脉并使其显露3 cm左右。在显露动脉部位的上侧与下侧各包一根橡皮条，常规经股动脉穿刺，再植入一根导管实施腹主动脉造影，仔细探查腹主动脉情况及其分支情况，继续推入导管进入升主动脉内，观察其显影情况。应用GE Medical系统配到AW4.3工作站进行图像后处理。应用高压注射器取30～40 mL含碘浓度为350 mg/mL非离子碘对比剂Ultravist，按照压力 600 PSI和速率15 mL/s进行注射进行股动脉血管造影，拍斜位30°以及前后位影像，图像应用AM4.3工作站进行处理，以2D电影回放式显影法进行显影。

1.4 观察指标

DSA及MSCTA均分别由2名专科主任医师进行双盲分析，并给出统一报告。观察和记录夹层范围、DeBakey分型、初始破口位置、大小及其与与左锁骨下动脉（LSA）距离，测量LSA开口平面胸主动脉长径以及真腔远端直径。

1.5 TAD分型标准

参照相关研究者[4]提出的TAD分型标准进行分型：Ⅰ型：夹层累及升降主动脉、主动脉弓，且夹层延伸值腹主动脉的中、远端，动脉破口居于升主动脉内。Ⅱ型：夹层累及升主动脉以及主动脉弓，且坡口居于升主动脉；Ⅲ型：夹层位于这个主动脉弓以及降主动脉内，且延伸值远端。

1.6 统计方法

运用SPSS 17.0统计学软件对研究数据进行分析处理，计量资料以（±s）表示，比较经配对t检验；计数资料以率（%）表示，比较经χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 真假腔、内膜瓣显示率及诊断准确率

2.1.1 MSCTA检查结果 51例患者均接受MSCTA检查，均顺利完成扫描。MSCTA可见胸主动脉隔内存在真假腔内两个明显充盈对比剂的腔，可见中间隔以及内膜影表现，边缘可呈现鸟嘴征（图1A、1B）。真腔的强化 CT 值为（324.67±88.65）HU，明显高于假腔强化值（279.96±74.53）HU，差异有统计学意义（t=2.757，P=0.007＜0.05）。其中，36例的假腔表现为螺旋状走行，且呈现包绕真腔现象，另15例走行与真腔平行或者趋于平行。CT平扫难以清晰显示撕裂内膜片，而经MPR及VR处理后能够直观、清晰地显示真假腔以及内膜片的走行以及形态 （图2A、2B），显示率为100.00%（51/51）。根据撕裂内膜范围，DeBakey分型：12例Ⅰ型，14例Ⅱ型，25例Ⅲ型，分型与术中所见一致，诊断准确率为100.00%。

图1 DeBakeyⅠ型TAD

2.1.2 DSA检查结果 27例患者同时接受DSA检查，均可见真假腔，其中，真腔由于假腔压迫而导致其变窄，中间部位存在线性负影，真假腔显示率为100.00%（27/27），内膜瓣中有23例显示，4例未显示，显示率为 85.19%（23/27）。 DeBakey分型：6例Ⅰ型，9例Ⅱ型，12例Ⅲ型，分型与术中所见一致，诊断准确率为100.00%。

2.1.3 MSCTA与DSA检查结果比较 MSCTA与DSA对真假腔的显示率、TAD诊断准确率比较差异无统计学意义（P＞0.05），但MSCTA对内膜瓣的显示率明显高于 DSA（P＜0.05），见表1。

图2 DeBakeyⅡ型TAD三维容积

表1 MSCTA与DSA检查结果比较[n(%)]

2.2 MSCTA与DSA的测量参数比较

51例经MSCTA检查均获得初始破口位置清晰、准确显示，MSCTA的平均检查时间为 （25.21±2.33）min，DSA 为 （38.13±3.45）min，MSCTA 的检查时间明显短于DSA检查 （P＜0.05）。两种检查方法对Ⅲ型TAD的初始破口大小、初始破口与左锁骨下动脉（LSA）距离、LSA开口平面胸主动脉长径以及真腔远端直径测量结果比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2 MSCTA与 DSA对Ⅲ型TAD的测量参数比较[（±s），mm]

表2 MSCTA与 DSA对Ⅲ型TAD的测量参数比较[（±s），mm]

检查方法初始破口大小初始破口与L S A距离L S A开口平面胸主动脉长径真腔远端直径M S C T A（n=2 5）D S A（n=1 2）t值P值1 6.3 8±6.0 2 1 6.3 3±5.9 8 0.0 2 4 0.9 8 1 3 4.4 6±7.2 1 3 5.0 1±6.6 5 0.2 2 2 0.8 2 5 3 0.1 2±3.6 8 3 0.2 2±3.7 2 0.0 7 7 0.9 3 9 2 8.4 9±6.3 1 2 7.7 5±5.6 9 0.3 4 4 0.7 3 3

3 讨论

TAD是由于多因素导致主动脉壁的弹性纤维出现变性，同时存在内膜瓣撕裂以及主动脉扩张等特征的双层管腔病变[5]。TAD属于极为严重的致命性心血管疾病，具有发病急骤、病情严重、临床预后差以及死亡率高等特点，早期准确影像学诊断鉴别至关重要。近年来，随着影像学技术的发展，DSA、超声、MRA、MSCTA等技术在TAD的术前诊断与评估中获得了广泛应用，为该病的早期诊断与术前分型提供了可靠参考，对临床治疗决策具有重要指导意义。

DSA检查 是既往术前诊断血管性疾病的 “金标准”，能够直观、准确、动态地观察和测量，且具有可重复性，对于TAD的术前诊断与治疗决策具有重要指导意义。既往研究表明，TAD患者的DAS主要表现为主动脉壁增厚以及脉腔增大，且假腔内对比剂的充盈浓度较真腔更低，充盈速度更慢，退出速度也较慢，这导致其显影时间相对延长[6]。该组研究结果与上述表现基本吻合。但DSA往往无法清晰地显示主动脉分支受累情况，部分患者的升主动脉中主动脉弓段内存在空间重叠影响，导致DeBakeyⅠ、Ⅱ型难以准确鉴别。此外，DSA检查创伤较大，耗时较长，且具有较大的辐射剂量，适用范围较窄[7]。

术前准确评估主动脉夹层受累情况、夹层范围以及准确的分型是临床治疗决策的关键因素，而这一切均是由主动脉真假双腔及内膜片的充分显示所决定。MSCTA检查具有无创伤、操作简便、检查迅速以及准确率高等优点，其能够从多角度、多方向直观地显示TAD情况，对于患者的真假腔以及夹膜分布情况均可清晰地显示。通常情况下，主动脉真腔体积较小而假腔相对较大，同时，假腔在显影速度与排空速度方面均比真腔更慢，即初期假腔的密度低于真腔，随着时间推移密度均逐渐降低，而由于假腔的偏空速度更慢，后期可表现为假腔浓度高于真腔，当真假腔显影密度相当时或者假腔直径较真腔缩小时，多提示存在多个撕裂口[8]。≥64层MSCTA扫描速度极快且空间分辨率极高，全天24 h均可进行急诊检查，对于TAD的早期检查和诊断具有重要价值。MSCTA不仅具有超快的扫描速度，同时具有超薄层厚、超速重建技术以及强大后处理技术，相较于常规CT检查而言具有更为广泛的覆盖范围，且大大降低了运动伪影以及呼吸伪影对图像质量的影响，患者仅需1次闭气即有可能完成全程检查[9]。相关学者[10]在研究内指出，MSCTA能够通过多平面、多角度以及全方位显示TAD情况，从而直观地显示主动脉双腔、主动脉走行、分支受累情况、内膜片情况、坡口位置以及夹层范围等，对于TAD的术前分型能够提供较为准确的影像学信息。该研究中，MSCTA及DSA对于TAD真假腔的显示率均为100.00%，但在内膜瓣显示情况方面，MSCTA的显示率明显高于DSA（100.00%vs 85.19%）。刘跃权等人[11]以主动脉夹层患者为例，向其提供多层螺旋CT血管成像技术，结果发现MSCTA可以清晰显示主动脉夹层病变及复杂的解剖关系，以及血管的真假腔、内膜片等情况，使其得到良好的干预治疗，效果良好。

由此可见，DSA对于真假腔之间的界限显示清晰度不高，加之加强内的对比度浓度相对较大，同时因内膜瓣的结构相对微小，容易出现重叠遮盖现象，往往造成内膜瓣显示效果不佳，导致显示率降低。而MSCT则可通过三维技术从多个角度和多个方位进行内膜瓣观察，从而提高显示率。

TAD初始破口位置以及其破口与重要分支血管之间的解剖关系是临床治疗决策的重要参考依据，尤其是Ⅲ型TAD，其初始破口的位置直接影响着治疗决策与治疗效果。但初始破口位置与LSA开口距离足够远（≥1.5 cm）时，可直接实施血管腔内隔绝术治疗，而如果距离较近（＜1.5 cm）时，直接实施血管腔内隔绝术的难度较大，还需同时实施支架开窗术或者同时建立旁路，以确保大脑血供充分，但仍难以立体、直观地显示初始位置及其与重要血管分支的位置[12]。应用MSCTA检查，能够通过MIP以及MPR等后处理技术而直观、全面、立体地显示初始破口位置并观察其与重要血管分支之间的关系。同时，MIP及MRP对于较大再破口具有清晰的显示效果，而对于较小破口应用MPR显示具有独特的优势。该研究中，MSCTA对初始破口大小、初始破口与左锁骨下动脉（LSA）距离、LSA开口平面胸主动脉长径以及真腔远端直径测量结果均与DSA检查基本相当，比较差异无统计学意义，认为MSCTA在破口及其与重要血管分支关系的显示方面具有与DSA相当的效果。

目前，临床应用的DSA检查多为二维图像，由于存在图像重叠而导致影像观察效果受到影响，加之其显示范围有限，常需要进行分段全主动脉DSA检查，势必导致对比剂用量增加，检查时间延长。而MSCTA具有极高的空间与密度分辨率，扫描速度极快且覆盖范围广，从真正意义上实现了对目标病灶的容积扫描，从而获得了图像显示中各项指标的共性，经重建处理后获得薄层图像，再经由MPR、MIP等后处理技术可实现直观、立体、多方位和多角度的观察，相较于DSA更为快速[13-14]。该研究中，MSCTA的检查时间（25.21±2.33）min，相较于 DSA 的（38.13±3.45）min 明显缩短，这对于TAD的急诊治疗具有重要意义，研究结论与汪林等[15]报道相似。

综上所述，MSCTA具有空间及组织分辨率高的有点，对于TAD的术前检查及诊断具有操作简便、扫描快速、安全无创、诊断分型准确性高等优点，能够为术式与支架选择等提供可靠信息，掌握MSCTA及其重建技术对于TAD的临床诊疗具有重要价值，可作为TAD早期诊断与术前评估的首选影像学检查方法之一。