恶性肿瘤终末期患者输注血液制品的临床研究

桂琦，徐澄澄

1.苏州大学附属第一医院肿瘤科，江苏苏州 215000；2.苏州大学附属第一医院胸外科，江苏苏州 215000

尽管抗肿瘤治疗日新月异的飞速发展，从传统手术、化疗，到分子靶向治疗，甚至现在热门的免疫治疗，很多肿瘤都得到了一定程度的控制。但是遗憾的是，大多数恶性肿瘤患者，特别是晚期肿瘤患者最终会在预期的时间内逐渐走向死亡。研究显示，2013年我国因恶性肿瘤而死亡的人数为222.9万[1]。当患者无法接受肿瘤根治术以及常规放化疗，且预期生存期不超过6个月时，也就是所谓的恶性肿瘤终末期[2]。终末期的肿瘤患者由于长期的代谢状态异常，能量和蛋白质消耗增加以及部分肿瘤溃烂形成慢性失血，导致体内蛋白水平低下、贫血、血凝异常。因此，部分患者会接受输注人血白蛋白、悬浮红细胞、血浆、冷沉淀或者血小板的输血治疗[3]。然而，越来越多的研究显示，输注血液制品使患者非特异性免疫功能下降，甚至出现免疫抑制，促进肿瘤的生长[4]。因此，该研究随访到2018年4月，旨在调查该中心的70例终末期恶性肿瘤患者输注血液制品的情况，以及分析输注血液制品对终末期患者生存期的影响，以对临床输注血液制品时机选择提供参考，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

这是一项回顾性研究，入选2015年9月—2017年9月在苏州大学附属第一医院接受治疗的有完整随访记录的恶性肿瘤终末期患者70例，纳入标准：经过细胞学或者病理学诊断为恶性肿瘤，无法接受肿瘤根治术以及常规放化疗，且预期生存期不超过6个月。排除标准：合并严重的短期内威胁生命的心脏、肾脏疾病、消化道或者呼吸道大出血、重度感染的患者。

1.2 研究方法

将其分为两组，输血组（n=42）患者输注以下血液制品一项或者多项，包括人血白蛋白、悬浮红细胞、血浆、血小板和冷沉淀，对照组（n=28）为进入终末期后未输血患者。终末期生存时间是指临床医师判断恶性肿瘤患者进入终末期的时间到患者死亡的时间。对比两组患者在性别、年龄、ECOG评分、肿瘤类型等一般情况，分析输注血液制品对恶性肿瘤终末期患者的终末期生存时间的影响。

1.3 统计方法

使用SPSS 17.0统计学软件进行数据分析。两组之间采用χ2检验。使用Log-rank分析比较总生存期，并使用Kaplan-Meier方法评估。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者特征

共纳入70例符合上述入排标准的恶性肿瘤终末期患者，其中男性患者41例，女性患者29例，年龄分布39～82岁，中位年龄为64岁。全部患者的一般状况评分（ECOG评分）均为3～4分。肿瘤类型分布主要为常见肿瘤，包括肺癌、肝癌、食管癌、结直肠癌、胃癌、子宫颈或子宫内膜癌、卵巢癌、乳腺癌以及软组织肉瘤。其中18例（25.7%）患者合并有低蛋白血症（血浆白蛋白＜30 g/L），10例患者 （14.3%）合并重度贫血（血红蛋白＜60 g/L）。输注血液制品的类型最多为人血白蛋白（29例，69.0%）、悬浮红细胞（20例，47.6%）和血浆（18例，42.9%）。输血组和对照组患者在性别、年龄及体力状况评分方面均差异无统计学意义 （P＞0.05），见表1。

表1 恶性肿瘤终末期患者一般情况

2.2 终末期生存分析

纳入的70例恶性肿瘤终末期患者的中位终末期生存期为3.0个月（0.7～8.3个月），其中输血组患者为2.8个月（95%CI1.7～4.3个月），对照组患者为3.1个月（95%CI1.9～4.5个月）（图1）。 两组患者之间差异无统计学意义（P=0.715）。

图1 两组患者的终末期生存期分析

3 讨论

低蛋白血症、贫血和/或血小板减少症是终末期恶性肿瘤患者常见的并发症，其中仅恶性肿瘤相关性贫血的发生率高达70%～90%[5]。其原因主要为患者体内肿瘤主要采用葡萄糖酵解提供能量，产热效率低，从而无效的能量消耗较多，营养缺乏，并且肿瘤组织蛋白合成增加，导致蛋白水平低下、红细胞成熟障碍，还有肿瘤相关的出血、手术失血、骨髓受侵犯、放化疗引起的骨髓抑制等[6]。尽管恶性肿瘤患者合并低蛋白血症、贫血和/或血小板减少症较多，但是真正意义上达到输血指征的比例并不高。我国输注人血白蛋白的标准是血清白蛋白＜25 g/L[7]，这一标准在国外则更低，为＜15 g/L[8]，而常用的输注红细胞的标准一般为血红蛋白 ≤60g/L，且伴有明显的贫血症状[9]。既往研究发现[10]，仅有14.5%的患者血清白蛋白＜25 g/L。该研究中，终末期肿瘤患者恶病质比例更高，但也仅有25.7%患者合并低蛋白血症 （血清白蛋白＜30 g/L），14.3%的患者合并重度贫血（血红蛋白＜60 g/L）。但是却有高达69.0%的恶性肿瘤终末期患者接受了输注人血白蛋白的治疗，47.6%的患者进行了悬浮红细胞的输注，42.9%的患者输注了血浆，其中部分患者输注了2种或2种以上血液制品。

输注血液制品短期内能在一定程度上缓解患者症状，如低蛋白血症导致的组织水肿、乏力疲劳等。但输注血液制品的作用维持时间短。既往多项研究显示恶性肿瘤患者输血后会促进病情进展，加速肿瘤的发展，特别是多次输血后，免疫抑制加重，机体防御功能进一步降低，使患者生存率下降[4]。因此，临床医生必须面临的挑战是，在恶性肿瘤患者生命的最后阶段，何时应该继续积极的以延长寿命为目的的治疗，何时应该及时收手转为姑息治疗[11]。既往研究显示[12]，输血治疗对胃癌患者生存时间并无获益。该研究显示，未输注血液制品的患者中位终末期生存时间为3.0个月，而输注血液制品组患者为2.8个月，前者虽然延长了0.2个月，但两者在统计学上差异无统计学意义（P＞0.05）。该研究首次提出终末期生存期的概念，由于不同的肿瘤类型预后差异很大，例如前列腺癌和乳腺癌的的5年生存率超过80%，而肺癌的5年生存率不到20%，而胰腺癌的5年生存率甚至仅有7%[13]。研究某种因素对于终末期不同癌种患者生存时间的影响，采用患者的总生存时间显然不合适，混杂因素太多。因此，从临床医师判断进入终末期开始计算生存时间，对恶性肿瘤终末期患者的干预效果及获益情况的判读较为合适。

综上所述，恶性肿瘤终末期患者输注血液制品并无生存获益。在临床实践中须严格把握输血指征，不提倡治疗肿瘤引起的慢性贫血以及临终前的无效输血。