胸痛患者焦虑和抑郁发生情况及其影响因素研究

韩蓓蓓，李永光，李 帅，张跃力，李京波，魏 盟，沈成兴*

本文研究价值：（1）胸痛的病因复杂，相当多的胸痛患者即使住院也不能明确病因，而焦虑、抑郁可表现为包括胸痛在内的躯体症状，本研究旨在探讨胸痛与焦虑、抑郁的相关性，对于明确胸痛病因具有临床价值。

（2）尽管冠心病患者也是焦虑、抑郁的高发人群，但关于冠心病与非冠心病患者，心脏性胸痛与非心脏性胸痛患者合并焦虑、抑郁的差异鲜有研究，结论也不一致，本研究直接对比了上述不同亚组人群焦虑、抑郁的发生率，结果显示，非冠心病患者焦虑、抑郁发生率显著高于冠心病患者，而心脏性胸痛与非心脏性胸痛患者焦虑、抑郁发生率无显著差异。

（3）本研究通过多因素Logistic回归分析，纳入胸痛特征、病史、社会因素等多个参数，明确了与住院胸痛患者焦虑相关的危险因素包括生活压力大、社会支持少，而与抑郁相关的独立危险因素有胸痛病程长、合并多种症状、失眠。

胸痛是心内科门诊的常见主诉，疑似高危的胸痛患者往往被建议入院诊治。引起胸痛的病因复杂，冠心病性心肌缺血是胸痛的主要原因之一。既往研究显示胸痛患者焦虑、抑郁的发生率增高［1］。冠心病患者是焦虑、抑郁的好发人群［2］，但胸痛、焦虑、抑郁及心肌缺血之间的相关性尚未阐明。本研究旨在分析心内科住院胸痛患者的胸痛症状与焦虑、抑郁的相关性，探讨冠状动脉病变及其他胸痛病因是否与焦虑、抑郁相关，为临床上识别胸痛合并焦虑、抑郁提供依据。

1 资料与方法

1.1 研究对象 本研究为前瞻性观察性临床研究，符合赫尔辛基宣言，并得到上海交通大学附属第六人民医院伦理委员会批准。连续性选择2016年12月—2017年10月上海交通大学附属第六人民医院以胸痛为主诉且收入心内科诊治的患者作为胸痛组，年龄18～80岁。排除标准：意识不清晰、痴呆、智力低下及语言交流障碍者。参加研究者均签署知情同意书。共入选310例胸痛患者，其中男180例（＜40岁4例，40～60岁50例，＞60岁126例），女130例（＜40岁2例，40～60岁48例，＞60岁80例）。按上述性别和年龄比例，在本院健康体检人群中按照6.5∶1的比例选取无胸闷、胸痛等不适主诉的48例健康体检者作为对照组，其中男28例（＜40岁1例，40～60岁8例，＞60岁19例），女20例（40～60岁8例，＞60岁12例）。

对于胸痛组患者，根据既往冠心病史及本次住院期间冠状动脉造影结果，将有明确冠心病史或本次冠状动脉造影至少有1支主要冠状动脉狭窄程度≥50%的患者归为冠心病亚组（n=158例），其余归为非冠心病亚组（n=152例）。

1.2 资料收集 详细询问胸痛组患者的病史，记录胸痛特征〔包括胸痛病程、诱因、发作时间、胸痛性质、是否为典型放射痛、伴随症状（出汗、活动相关气促）、合并症状、缓解方式、持续时间、心绞痛特点〕、冠状动脉狭窄程度、胸痛病因。典型心绞痛符合以下全部条件：由体力活动诱发、持续时间＜0.5 h，休息或服药后0.5 h内缓解。

1.3 方法 采用广泛性焦虑症状量表-7（GAD-7）评估两组对象的焦虑状况，采用9条目患者健康问卷（PHQ-9）评估两组对象的抑郁状况。GAD-7量表是筛查一般人群焦虑状况的可靠工具［3］，在社区诊所以及中国冠心病患者中的应用均证明此量表具有很好的筛查效度和可操作性［4］。PHQ-9用于冠心病患者抑郁的筛查具有较高检出效度，检测重度抑郁的效果优于医院焦虑、抑郁量表（HADS），并得到了美国心脏协会和预防委员会的推荐，实践也证实了PHQ-9具有很好的操作性及接受度［5］。

采用自行设计的一般情况调查表调查胸痛组一般资料，包括既往病史（高血压、糖尿病）、个人史（吸烟史、饮酒史）、失眠情况、社会因素（婚姻状况、文化程度、家庭收入、生活压力、精神打击、社会支持）。调查方法：所有问卷由调查对象当场自行完成，研究人员不做带有倾向性的解说。收集入院后辅助检查结果及药物使用情况。GAD-7评分≥7分认为有焦虑。PHQ-9评分≥8分认为有抑郁。按照是否合并焦虑、抑郁分为有焦虑和/或抑郁亚组、无焦虑和抑郁亚组。

1.4 统计学方法 采用SPSS 19.0软件进行数据分析。计数资料以相对数表示，组间比较采用χ2检验。采用多因素Logistic回归分析分析胸痛患者焦虑、抑郁的影响因素。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 焦虑、抑郁发生率比较 胸痛组焦虑、抑郁及焦虑合并抑郁的发生率高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05，见表1）。

非冠心病亚组焦虑、抑郁及焦虑合并抑郁的发生率高于冠心病亚组，差异有统计学意义（P＜0.05，见表2）。

2.2 有、无焦虑、抑郁人群胸痛特征的比较 无焦虑和抑郁亚组与有焦虑和/或抑郁亚组胸痛病程、发作时间、活动相关气促、合并多种症状、服扩血管药物0.5 h内好转情况比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；无焦虑和抑郁亚组与有焦虑和/或抑郁亚组其他胸痛特征比较，差异无统计学意义（P＞0.05，见表3）。

2.3 有、无焦虑、抑郁人群冠状动脉狭窄程度及胸痛病因比较 无焦虑和抑郁亚组与有焦虑和/或抑郁亚组冠状动脉狭窄程度、胸痛病因比较，差异无统计学意义（P＞0.05，见表4）。

2.4 住院胸痛患者合并焦虑、抑郁影响因素分析 分别以焦虑或抑郁为因变量，以胸痛特征（胸痛病程、发作时间、胸痛性质、出汗、活动相关气促、合并多种症状、胸痛是否典型）、冠状动脉狭窄程度、既往病史（高血压、糖尿病史）、个人史（吸烟、饮酒史）、失眠情况、社会因素（婚姻状况、文化程度、家庭收入、生活压力、精神打击、社会支持）为自变量（赋值见表5），进行多因素Logistic回归分析，结果显示，与焦虑相关的危险因素有生活压力大、社会支持少，有吸烟史则有利于减少焦虑（P＜0.05）；与抑郁相关的危险因素有胸痛病程长、合并多种症状、失眠（P＜0.05，见表6）。

表1 胸痛组和对照组焦虑、抑郁发生率比较〔n（%）〕Table1 Comparison of the prevalence of anxiety and /or depression between chest pain and control groups

表2 冠心病亚组和非冠心病亚组患者焦虑、抑郁发生率比较〔n（%）〕Table2 Prevalence of anxiety and /or depression between chest pain inpatients with coronary artery disease and those without

表3 无焦虑和抑郁亚组与有焦虑和/或抑郁亚组胸痛特征比较〔n（%）〕Table3 Comparison of characteristics of chest pain between chest pain inpatients with anxiety and /or depression and those without

表4 无焦虑和抑郁亚组与有焦虑和/或抑郁亚组冠状动脉狭窄程度及胸痛病因比较〔n（%）〕Table4 Comparison of coronary stenosis and causes of chest pain between chest pain inpatients with anxiety and / or depression and those without

3 讨论

胸痛患者是焦虑、抑郁的高危人群，但临床实践中普遍存在心理障碍不受重视、诊断率低、治疗率低的情况［6］。本研究分析了胸痛患者焦虑、抑郁的发生率，结果显示胸痛患者焦虑、抑郁的发生率均高于对照组；非冠心病亚组焦虑、抑郁的发生率均高于冠心病亚组。但无焦虑和抑郁亚组与有焦虑和/或抑郁亚组冠状动脉狭窄程度无显著差异，在胸痛病因构成上也无显著差异。多因素Logistic回归分析显示，生活压力大、社会支持少是焦虑的危险因素，有吸烟史则可以降低焦虑发生率；而胸痛病程长、合并多种症状、失眠是抑郁的危险因素。

3.1 胸痛患者焦虑、抑郁的发生率高 胸痛是心内科常见而复杂的主诉。其复杂性在于病因复杂，难以确诊，本研究中未能确诊病因患者的比例高达51.6%，即使考虑病因明确的患者也有可能在随访中修改诊断。一项国外研究显示，急诊就诊的胸痛患者中约90%不能明确诊断［7］。目前针对胸痛的诊疗思路是利用冠状动脉造影、冠状动脉CT造影、运动或药物负荷试验、心脏超声、动态心电图等检查手段明确是否存在心脏器质性病变，给以相应治疗，易忽视患者主观症状的治疗效果，不仅使患者生活质量难以改善，而且可能带来医患纠纷。焦虑、抑郁常表现为包括胸痛在内的躯体症状，既往研究显示，胸痛患者是焦虑、抑郁的高发人群［8-9］，尤其是胸痛病因不明的人群，焦虑或抑郁是发生胸痛的独立危险因素［7，10］。本研究中，因胸痛住院的患者中焦虑或抑郁的发生率约50%，1/3的患者既有焦虑又有抑郁，且发生率均显著高于对照组。

表5 住院胸痛患者合并焦虑、抑郁影响因素的多因素Logistic回归分析的赋值情况Table5 Assignment for the multivariate Logistic analysis of the associated factors for anxiety and depression in chest pain inpatients

表6 住院胸痛患者合并焦虑、抑郁影响因素的多因素Logistic回归分析Table6 Multivariate Logistic analysis of the associated factors for anxiety and depression in chest pain inpatients

尽管冠心病患者也是焦虑、抑郁的高发人群［11］。然而，在同样具有胸痛症状的人群中，明确诊断为冠心病患者焦虑、抑郁的发生率显著低于胸痛病因不明者［12］。SOARES-FILHO等［13］对急诊胸痛患者进行分析，为发现确诊急性冠脉综合征的患者，其焦虑的发生率显著低于胸痛原因不明者。本研究结果与以上研究结果相似。胸痛的病因复杂，对于明确诊断为冠心病的患者，胸痛的病因更多地与血管病变相关，包括心外膜大血管狭窄、冠状动脉痉挛及微循环障碍等，而对于非冠心病患者，焦虑、抑郁作为胸痛病因的概率更高。

3.2 焦虑、抑郁人群胸痛的特征 本研究对有焦虑和/或抑郁患者的胸痛特征进行了分析，结果显示，无焦虑和抑郁亚组和有焦虑或抑郁亚组胸痛病程、发作时间、合并多种症状情况有明显差异。值得注意的是，有焦虑和/或抑郁者活动相关气促、服扩血管药物0.5 h内好转的比例也较高，这两种症状常被认为与心肌缺血相关，使临床医师忽视对患者心理疾病的筛查。一项在心血管疾病人群中的观察性研究也证实，焦虑或抑郁是活动相关气促的独立相关因素［14］。

3.3 焦虑、抑郁与胸痛病因的相关性 既往研究显示冠状动脉狭窄与焦虑、抑郁相关，抑郁评分与冠状动脉狭窄程度呈正相关［15］。但也有研究认为焦虑与冠状动脉狭窄程度无相关性［16］。本研究显示冠状动脉狭窄程度与焦虑或抑郁无关。无焦虑和抑郁亚组与有焦虑和/或抑郁亚组冠状动脉狭窄程度无显著差异。由于检测手段的限制，目前临床上尚不能常规开展冠状动脉痉挛和冠状动脉微循环障碍的评估，因此仅利用冠状动脉狭窄程度作为诊断标准，不足以识别所有与血管病变相关的胸痛。

既往关于不同胸痛病因与焦虑、抑郁相关性的研究较少。一些研究提示，胸痛病因未明的患者焦虑、抑郁的发生率高［7，13］，非心脏性胸痛患者焦虑、抑郁的发生率高［17］。但直接对比心脏性胸痛与非心脏性胸痛患者焦虑、抑郁的发生率无显著差异［18］。本研究根据临床诊断将胸痛病因进行大致分类，包括心脏性胸痛、非心脏性胸痛及病因未明确性胸痛，结果显示不同胸痛病因患者焦虑、抑郁的发生率无显著差异，未能发现胸痛病因与焦虑、抑郁相关，其原因可能在于对胸痛病因诊断不充分，从而未能充分识别出器质性病因，因此，受到目前诊断技术的限制，尚无法明确何种器质性疾病与焦虑、抑郁存在直接的因果关系。本研究结果显示，在目前的临床实践中，不能根据冠状动脉狭窄程度及胸痛病因的大致分类来识别焦虑、抑郁的高危人群。以胸痛为主诉的人群，无论病因为何，均有较高的焦虑、抑郁发生率，因此，在治疗器质性疾病的同时，应重视焦虑、抑郁的诊断和干预，才能达到理想的治疗效果。

3.4 住院胸痛患者的临床特征有助于识别是否合并焦虑、抑郁 本研究重点关注胸痛患者的临床特征与心理障碍的相关性，以便通过临床特征识别合并焦虑、抑郁的高危患者。抑郁与睡眠障碍存在相关性，国内外研究均证实，冠心病患者睡眠障碍的独立相关因素中包括焦虑和抑郁［19-20］。病程长者也被证明更易发生焦虑和抑郁［21］。焦虑、抑郁患者多数以躯体主诉来综合医院就诊，往往伴有多个躯体症状，随着症状数目的增多，焦虑、抑郁障碍的患病风险明显增加［22］。本研究结果与上述研究结果一致。

躯体疾病患者发生心理障碍受到多方面因素的影响，国内外研究均显示，除了疾病状况、性格特质外，社会因素也参与焦虑、抑郁的发生，受教育程度低、收入低、工作生活压力大、家庭和社会的支持不足等均被证明与焦虑或抑郁独立相关，但具体影响因素各项研究结果也不尽相同［10，23-27］，其原因在于社会因素往往存在地域差异。本研究人群来自我国经济相对发达地区，对于此人群，生活压力和社会支持与焦虑独立相关。

本研究的不足之处：（1）本研究为单中心研究，存在选择偏倚，因此研究的结果仅适用于我国经济相对发达地区因胸痛而住院的人群。（2）本研究主要基于内科医生的视角，关注临床表现与焦虑、抑郁的相关性，对患者的性格特征未做分析。（3）由于检查手段、住院天数、费用以及患者意愿等条件限制，对于胸痛病因的诊断尚不充分，对研究人群进行长期的随访，将有助于胸痛病因的确诊，从而明确病因与焦虑、抑郁的相关性，因此还需要进行更大样本和长期随访的研究。

综上所述，本研究证明住院胸痛患者焦虑、抑郁发生率高，生活压力大、社会支持少与焦虑独立相关，胸痛病程长、失眠、合并多种症状是抑郁的预测因素。本研究结果为临床医生在住院胸痛患者中识别合并焦虑或抑郁者提供了依据。本研究同时发现，大多数患者住院期间不能明确胸痛病因，非冠心病患者较冠心病患者有更高的焦虑、抑郁发生率，提示病因明确者焦虑、抑郁的发生率可能低于无器质性疾病的胸痛患者。本研究提醒临床医生，要重视对胸痛患者焦虑、抑郁的识别，无论胸痛病因为何，及时应用量表筛查，及早诊断和适当干预焦虑、抑郁，有助于提高疗效、改善预后，避免反复就医，减少医疗费用。

作者贡献：韩蓓蓓负责本研究的设计、资料收集、分析与论文撰写；李永光、张跃力参与资料收集与分析；李帅参与资料收集；李京波、魏盟参与研究设计；沈成兴指导研究设计，负责论文的修订。

本文无利益冲突。