辅助生殖技术与自然妊娠子代出生缺陷研究

李 莎，张云山

辅助生殖技术（ART）应用过程中存在物理性操作（穿刺、抽吸、移动、注射等）和化学性因素（使用促排卵药物、体外培养液等），因此其子代的安全性是否受到影响，ART子代与自然妊娠（SP）子代出生时及远期生长发育是否存在差异，一直受到生殖医学界的高度关注，且ART的安全性和子代的健康问题成为该领域研究者面对的重要且现实的问题。从90年代至今相关报道层出不穷，部分报道提示ART子代与SP子代畸形率无差异［1］，部分报道提示ART子代畸形率高于SP子代，而不同ART子代出生缺陷无差异［2-3］。为此，本研究对比同一时间跨度内ART出生缺陷儿与SP出生缺陷儿的畸形情况，并分析ART出生缺陷的影响因素，以期为进一步评估ART子代的安全性提供依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象及分组 选取2008年1月—2017年12月于天津市中心妇产科医院行ART的孕妇12 935例，其子代为ART出生缺陷儿的有139例（ART组）。纳入标准：母亲符合体外受精（IVF）或卵细胞浆内单精子注射（ICSI）治疗适应证，完成ART治疗前常规检查，基本资料、诊疗经过完整。排除标准：母亲配子来源于不孕夫妇外的其他人，如供卵、供精。

同期选取于本院产科分娩的SP出生缺陷儿435例为SP组。纳入标准：SP分娩。排除标准：（1）母亲通过ART或促排卵药物获得妊娠；（2）父母有明确的染色体异常及家族遗传病史者。

本研究新生儿家属均签署知情同意书。

1.2 诊断标准 出生缺陷指因遗传、环境或两者共同作用，使胚胎发育异常引起的个体器官结构、功能代谢、精神行为等方面的先天性异常［4］，参照国际疾病分类（ICD）-10中的出生缺陷标准进行诊断［5］。

1.3 研究方法 从医院病案管理系统中收集所有出生儿基本资料，包括出生儿性别、胎龄、出生方式、出生体质量及其母亲年龄、胎数、妊娠期并发症情况，ART方法，出生缺陷儿的畸形部位（按照ICD-10进行分类）。其中出生体质量＜2 500 g为低出生体质量；母亲年龄以分娩时年龄为准，≥35岁计为高龄，＜35岁计为非高龄。

1.4 统计学方法 采用SPSS 20.0软件进行数据处理。计量资料以（s）表示，两组间比较采用两独立样本t检验；计数资料以相对数表示，两组间比较采用χ2检验或Fisher's确切概率法；ART出生缺陷影响因素分析采用多因素Logistic回归分析。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组基本资料比较 两组性别、母亲年龄比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；ART组胎龄、剖宫产率、出生体质量、母亲妊娠期并发症发生率小于SP组，早产、低出生体质量、母亲多胎妊娠发生率大于SP组，差异有统计学意义（P＜0.05，见表1）。

2.2 ART组畸形情况分析 ART组畸形部位构成比前3位是心血管循环系统（33.1%），眼、耳、面、颈部（13.5%），其他畸形（10.1%）。ART方法：体外受精新鲜胚胎移植（IVF-ET）40例，卵细胞浆内单精子注射新鲜胚胎移植（ICSI-ET）20例，解冻复苏胚胎移植（FET）79例。IVF-ET、ICSI-ET、FET出生儿畸形部位构成比第1位均是心血管循环系统，第2位分别是其他畸形，唇腭裂，眼、耳、面、颈部（见表2）。心血管循环系统中最常见的畸形为先天性心脏病（89.8%，44/49）。

ART组不同性别、母亲年龄出生儿畸形部位分布比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；ART组不同胎龄、母亲胎数出生儿畸形部位分布比较，差异有统计学意义（P＜0.05，见表3）。

2.3 SP组畸形情况分析 SP组畸形部位构成比从高到低依次为心血管循环系统（62.9%，295/469），消化系统（11.1%，52/469），唇腭裂（7.0%，33/469），运动系统（5.3%，25/469），呼吸系统（3.2%，15/469），其他畸形（3.2%，15/469），泌尿生殖系统（2.6%，12/469），染色体疾病（2.6%，12/469），中枢神经系统（1.1%，5/469），眼、耳、面、颈部（1.1%，5/469）。心血管循环系统中最常见的畸形为先天性心脏病（91.2%，269/295）。

SP组不同性别、母亲胎数出生儿畸形部位分布比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；SP组不同胎龄、母亲年龄出生儿畸形部位分布比较，差异有统计学意义（P＜0.05，见表4）。

表2 ART组畸形部位分布〔n（%）〕Table2 Distribution of malformation part among children in ART group

表1 两组基本资料比较Table1 Comparison of basic data between ART group and SP group

表3 ART组不同特征出生儿畸形部位分布比较〔n（%）〕Table3 Comparison of distribution of malformation part among different characteristics children in ART group

2.4 ART出生缺陷影响因素分析 以ART出生儿有无出生缺陷为因变量，出生儿性别、胎龄、出生方式、出生体质量及其母亲年龄、胎数、妊娠期并发症情况为自变量（赋值见表5），进行多因素Logistic回归分析，结果显示，胎龄、母亲胎数、母亲妊娠期并发症情况是ART出生缺陷的影响因素（P＜0.05，见表6）。

表5 ART出生缺陷影响因素多因素Logistic回归分析赋值表Table5 Assignment table of multivariate Logistic analysis of influencing factors of birth defects in ART group

表6 ART出生缺陷影响因素多因素Logistic回归分析Table6 Multivariate Logistic analysis of influencing factors of birth defects in ART group

表4 SP组不同特征出生儿畸形部位比较〔n（%）〕Table4 Comparison of different characteristics in SP group

3 讨论

目前ART渐臻成熟，“试管婴儿”已是新增人口中不可忽视的群体，该人群的生殖健康一直是我国及全球关注的热点问题。相较于SP子代，ART是否对子代带来影响，是否存在影响子代安全性的因素，是值得关注的问题。

3.1 两组畸形情况分析 本研究结果显示，ART组畸形部位构成比第1位是心血管循环系统，且IVF-ET、ICSI-ET、FET出生儿畸形部位构成比第1位均是心血管循环系统，这与国内外大部分研究结果一致［2，6］。部分研究指出ICSI-ET男性子代泌尿生殖系统畸形风险增加［7］。本研究中，并未观察到ICSI-ET出生儿泌尿生殖系统畸形高风险，然而ART组不同性别出生儿畸形部位有差异，提示男婴的出生缺陷更有可能出现在泌尿生殖系统中，而这可能遗传自其生殖能力有缺陷的父亲，而并非ICSI操作所致［8］。ART组不同母亲年龄出生儿畸形部位无差异，ART组不同胎龄、母亲胎数出生儿畸形部位有差异，说明胎龄和胎数可能影响子代缺陷情况。国外一项研究提示，ART子代无脑儿发生率较SP子代高，且ART子代母亲为双胎妊娠者的无脑儿发生率是SP子代母亲为双胎妊娠者的8倍［9］。另一项报道显示，ART可增加神经管缺陷的发生风险，该风险在多胎妊娠中升高［10］。本研究发现两组中枢神经系统缺陷儿所占比例不同，提示ART中多胎妊娠仍为不良妊娠结局甚至出生缺陷的一个重要因素。

本研究结果显示，SP组畸形部位构成比第1位是心血管循环系统。天津市中心妇产科医院2003—2009年围生缺陷儿共1 403例，其构成比顺位为心脏病16.96%，四肢骨骼畸形13.33%，神经系统畸形12.05%，泌尿系统畸形10.12%，各部位水肿、积水、积液8.19%，其他8.13%，唇腭裂6.98%，多发畸形6.69%，肿物4.35%，软组织缺失4.21%，消化系统畸形3.78%，染色体异常3.21%，外耳畸形2.00%，该样本为妊娠满28周至产后7 d的围生儿和妊娠不满28周的流产缺陷儿及治疗性引产的缺陷儿［11］。随着产前筛查诊断技术、四维彩超大排畸检查的发展与推广，某些畸形类型如脊柱裂、多嚢肾、唇腭裂、染色体异常多在妊娠中期接受人工引产终止妊娠。本研究虽与该研究样本来自一家医院，但缺陷构成比存在差异。我国其他地区出生缺陷报道指出ART子代最多见的出生缺陷为先天性心脏病［12］，本研究心血管循环系统中最常见的畸形同样为先天性心脏病。美洲、欧洲一些国家对ART出生畸形儿的研究，其构成比虽存在差异，但发生率最高的缺陷仍为心血管畸形［7，13-14］，该缺陷类型不仅人群发病率高、妊娠期致死率低，而且易于通过超声检查诊断。有学者指出ART可能与心脏畸形有关［15］，其他学者认为ART可能与某些特定畸形有关［8］。TARARBIT等［8］报道，ART子代法氏四联症发生率较SP子代明显增加。BAHTIYAR等［15］等回顾性分析了749例IVF-ET出生儿，心脏畸形的发生率为1.1%，较基础人群发生率高。一项meta分析共纳入41项研究，比较25 856个ART子代与287 999个SP子代，指出ART可使子代先天性心脏病发病率增高，且单胎妊娠与多胎妊娠中均存在这种增高的发病风险［16］。

3.2 两组基础资料对比分析 早期研究多数基于ART登记系统数据研究，在选择病例时没有排除不良妊娠结局对先天性畸形的影响。而先天性畸形与早产、多胎妊娠、母亲年龄均有关［14，17］。本研究结果显示，两组性别、母亲年龄无差异，ART组胎龄、出生体质量、母亲妊娠期并发症发生率小于SP组，早产、低出生体量、母亲多胎妊娠发生率大于SP组，可能的原因是ART后妊娠多为多胎妊娠，出生儿胎龄及出生体质量均随母亲胎数发生改变，各种不良妊娠结局风险变高。ART组剖宫产率小于SP组，这可能由于SP组样本取自三级甲等妇产专科医院，病理产科较多，临床上多以剖宫产结束妊娠。

3.3 ART出生缺陷影响因素分析 本研究结果显示，出生儿胎龄、母亲胎数、母亲妊娠期并发症情况是ART出生缺陷的影响因素。国内文献多报道新生儿出生缺陷影响因素分析主要因素为母亲年龄、既往流产史、新生儿胎数等，其中母亲年龄过小，生殖系统发育不全，下丘脑-垂体-卵巢激素轴尚未成熟，而高龄女性卵子质量下降，内膜环境差，均可使子代出生缺陷风险增加［14，18］。而本研究结果并未见母亲年龄与子代先天性畸形有关，ART组母亲大多为婚后试孕数年失败者，但与SP组母亲年龄无统计学差异。多胎妊娠是不良妊娠结局的公认危险因素，使早产、低出生体质量儿、妊娠期并发症发生率增加，而增加的不良产科结局又与新生儿先天性畸形相关。这也提示ART过程应重视移植胚胎数量的把控及选择性减胎术的实行。

3.4 本研究的局限性 本研究最明显的局限性是对回顾性数据的依赖，这可能使调查结果产生偏差。我国尚缺乏体系完整的生殖健康和重大出生缺陷生物样本资源与信息库，无远期产后随访工作站，暂缺统一的随访内容与程序，这也使得多中心多地区间子代安全性研究的准确性存在差异。

本研究样本来自天津市妇产科专科医院，市区及周围县区待分娩家庭多倾向于本院产科就诊。这使得本院产科分娩数尤其是病理产科较多。研究表明，产妇妊娠期并发症及合并症与新生儿出生缺陷相关［14］。因此，本院产科数据不能完全代表基础人群，进一步的研究还应补充天津市基层医院的产科病例与天津市本地常住人口接受ART者，比较两组随访结果更有临床意义；或者进行多中心、大样本的研究分析，排除医院级别、地域、人群等限制。目前国内此类研究不多，需要更多研究结果进行补充说明。

本研究由于自身局限性，对于我国生殖健康领域相关问题的映射与研究尚不全面。进一步的探索依赖于覆盖面更广、样本量更大的育龄人群和出生人群，重点监控对象应该包括影响生殖健康的疾病、出生缺陷以及ART，建立出生缺陷及重大出生缺陷的数据库，逐渐完善人口队列研究、临床队列研究等，给临床及保健工作者提供ART治疗，妊娠期检查及产前诊断，预防妊娠期并发症、子代先天性畸形的参考及指导意见，使得更多产妇从中受益。

综上所述，ART、SP出生缺陷儿畸形部位分布存在一定差异，但其最常见的畸形部位均为心血管循环系统；胎龄、母亲胎数、母亲妊娠期并发症情况均为ART出生缺陷的影响因素。

作者贡献：李莎进行文章的可行性分析、构思与设计，文献/资料收集、整理，撰写及修订论文，进行英文的修订；张云山负责文章的质量控制及审校，对文章整体负责，监督管理。

本文无利益冲突。