前列腺脓肿病例报道并文献复习

李显永，赵 晖，官润云，顾 鹏，陈跃龙

前列腺脓肿（PA）是一种罕见疾病，其发病率占前列腺疾病的0.5%［1］。近年来抗生素的广泛使用使PA发病率进一步下降。PA的早期临床表现较其他下尿路疾病无明显特异性，为该病的早期诊断和及时治疗带来一定的困难，导致预后不良，且研究报道其病死率为3%～16%［2］。因此，本研究报道昆明医科大学第一附属医院共收治的4例PA患者，并结合近10年于PubMed发表的文献，探讨PA的临床特征，以期为临床诊治提供参考。

1 资料与方法

1.1 病例简介 2005年1月—2017年10月昆明医科大学第一附属医院收治PA患者4例，年龄62～84岁，平均年龄69岁；病程7～30 d，平均病程19.3 d；均有尿频、尿急、尿痛症状，其中2例伴排尿困难、反复发热，体温在38～40 ℃；1例伴肛周疼痛，1例伴急迫性尿失禁。1例有24年糖尿病病史，近半年血糖控制不良，1例新发现血糖水平升高，1例有前列腺增生病史，1例有导尿史。2例直肠指检触及增大前列腺，压痛明显；1例触及明显波动感。入院白细胞计数（7.76～14.06）×109/L，中性粒细胞分数0.69～0.93；尿白细胞阴性至4+；1例低蛋白血症。2例经CT发现，1例经腹部B超发现，1例经磁共振成像（MRI）发现。患者脓肿大小分别 为 3.5 cm×4.6 cm、5.2 cm×3.0 cm、2.9 cm×2.4 cm、5.0 cm×3.2 cm；2例侵及精囊，1例突破包膜侵及直肠周围。

1.2 治疗 入院后患者均使用抗革兰阴性菌的抗生素进行抗感染治疗，2例发热患者体温均降至参考范围。2例患者行经尿道PA去顶引流术，术中见黄白色脓液喷出，充分去顶引流脓液，清理脓腔内坏死组织及分隔，引流出30～40 ml脓液，术毕分别放置18、22 F三腔尿管，手术时间35～40 min，术后持续冲洗膀胱2 d，分别于术后第6、12天拔除导尿管。1例患者在直肠B超引导下行经会阴PA穿刺+置管引流术，术中引流出30 ml脓液，手术时间20 min，术后第6天拔除引流管。1例患者行经膀胱PA切开引流术，术中于前列腺6点位切开包膜，用手指充分清理脓腔坏死组织及分隔，引流出40 ml脓液，留置18 F三腔尿管，手术时间80 min，术后持续冲洗膀胱3 d，术后第8天拔除导尿管。脓液细菌培养显示：3例患者阳性，其中大肠埃希菌2例，肺炎克雷伯杆菌1例。根据脓液细菌培养及药敏试验结果，使用敏感抗生素继续抗感染治疗。患者术后体温均处于参考范围；1例因低蛋白血症出现大量胸腔积液并盆腔及睾丸鞘膜积液，予以留置胸腔闭式引流11 d。患者住院时间9～20 d，平均住院时间14.8 d。术后1个月复查影像学均未提示脓肿存在。

表1 379例PA患者特征分析Table1 Analysis the clinical features of 379 cases of prostate abscesses patients published in PubMed from 2007—2017

2 文献检索

2.1 文献检索方法 在PubMed以“prostate abscess OR prostatic abscess”为标题或关键词检索2007年11月—2017年11月公开发表的英文文献。排除研究分析、重复报道及部分信息不全文献。

2.2 文献检索结果 于PubMed初次检索PA文献共276篇，阅读标题及摘要筛选出78篇［3-80］，共379例PA患者，年龄11～87岁，其中糖尿病（28.0%）、尿道侵入性操作（12.9%）、免疫抑制（7.1%）是PA的主要易感因素；发热（59.6%）、尿路刺激征（36.7%）、疼痛（33.5%）为主要临床表现；大肠埃希菌（26.4%）、肺炎克雷伯杆菌（13.5%）、金黄色葡萄球菌（7.1%）为常见致病菌；多数患者需手术治疗，详见表1。年均发表7.8篇文献，其中个案报道居多，均为回顾性研究，文献质量较低，但个案报道提供了更加翔实的病例资料。

3 讨论

3.1 病因及易感因素 PA在50～60岁人群高发，本组4例患者年龄11～87岁。既往亦有文献报道PA发生在新生儿［81］，提示发病年龄跨度大。其感染途径大多数是由上行性尿路感染或感染尿液反流入前列腺导管引起急性细菌性前列腺炎后并发PA。LEE等［82］研究表明在急性前列腺炎患者中，临床症状持续时间、排尿困难（最大尿流率低于5 ml/s）或残余尿增多（＞100 ml）与PA的形成密切相关。另有一部分PA为经血液途径感染发病［2］。本研究结果表明PA的易感因素包括糖尿病、尿道侵入性操作、免疫抑制、肝肾功能不全、前列腺穿刺、前列腺增生等。JANG等［3］报道52例PA中发现22例（42.3%）合并糖尿病，较本研究结果的28.0%高，可能是由于病例数差异所致。但研究均表明糖尿病作为PA的首要易感因素，无论是在PA的发病还是在后续的治疗中均扮演重要角色。高血糖不仅给细菌提供了良好的生长环境，同时血浆高渗透状态抑制了白细胞的趋化、黏附、吞噬能力，从而降低患者自身免疫功能，导致局部循环障碍，影响局部组织对感染的反应。尿道侵入性操作包括留置导尿、膀胱镜检、膀胱灌注。免疫抑制主要在肝肾移植后免疫用药、肿瘤的放化疗以及白血病等血液疾病，HIV患者出现PA也屡有报道［4］。

3.2 病原学 20世纪研究报道PA的病原菌75%为淋病奈瑟菌［83］。而本研究表明大肠埃希菌为最常见病原菌，占26.4%，未有淋病引起PA，其次为肺炎克雷伯杆菌，金黄色葡萄球菌亦占有一定比例。类鼻疽杆菌引起的PA主要在澳大利亚地区［84］。另有文献表明使用卡介苗膀胱灌注可引起结核性 PA［5］。

3.3 临床表现及诊断 通常PA的临床表现以尿频、尿急、尿痛为主，伴有发热、排尿困难或急性尿潴留，很少表现为血尿或者尿道溢脓［6］。本研究结果表明PA的临床表现依次为发热，尿路刺激征，疼痛，排尿困难，急性尿潴留，血尿等。本研究1例PA患者通过影像学检查发现，但患者无任何不适，入院血尿常规均正常。研究报道66.7%的PA患者直肠指检可触及明显的波动感［9］，本研究结果与之相似。PA临床表现无明显特异性，且部分患者可无相应症状，直肠指检也有阴性表现的可能，这使得PA很容易漏诊、误诊，进而导致不良后果。《中国泌尿外科疾病诊断治疗指南手册》［85］推荐对于疑似急性细菌性前列腺炎患者，规范治疗36 h后病情无改善，建议行直肠B超明确有无PA。此外盆腔CT、MRI对PA均有较好的诊断效果［4，8］。

3.4 治疗 敏感的抗生素和良好的引流被认为是PA治疗中的两大重要部分，由于该疾病少见，目前仍然没有公认的治疗指南。本研究表明采取保守治疗的PA患者仅占8.7%，绝大多数需要外科干预治疗，且多次手术的比例达6.6%。PURKAIT等［9］认为抗生素治疗无效、脓腔＞2 cm、多发脓肿者需要手术处理。目前在直肠B超或CT引导下经直肠PA穿刺引流和经尿道PA去顶引流术运用较多，而经会阴途径术后疼痛明显，可能影响性功能［4］，因此临床中运用相对较少。经尿道PA去顶引流术不仅可充分地引流脓液，同时还可去除膀胱出口梗阻、前列腺结石等PA的易感因素［8］。PURKAIT等［9］研究表明经尿道PA去顶引流术较经直肠PA穿刺引流术有更好的疗效（96% vs 89%），且患者住院时间更短，亦有患者使用钬激光行PA去顶引流术［8］。但经直肠PA穿刺引流术可在B超或CT引导下准确穿刺引流，创伤相对较小，仅需局部麻醉，EL-SHAZLY等［10］认为B超或CT引导下经直肠PA穿刺引流术可作为年轻患者局限性脓肿的首选治疗方式。

综上所述，PA是一种较罕见的泌尿系重症。PA早期症状无特异性，导致诊断困难，且合并PA易感因素的疑似病例应及时行经直肠B超、CT或MRI明确诊断，治疗主要以敏感抗生素、经直肠PA穿刺引流术和经尿道PA去顶引流术为主。但由于该疾病罕见，笔者统计分析的文献以个案报道居多，尚需大量临床研究以提供更强有力的证据。

作者贡献：李显永进行文章构思与设计、资料收集整理，撰写论文并对文章负责；顾鹏进行文献资料收集，文章修订；陈跃龙进行临床病例资料收集整理；赵晖、官润云进行质量控制及审校。

本文无利益冲突。