社区常见慢性病患者用药整合管理干预效果研究

刘仲华，史 玲，邝海东，郁 斌，雷 云

全科医生是社区居民健康的守门人［1-3］，而影响人们健康的重要因素是常见慢性病［4］，常见慢性病管理最常见而重要的方法是药物治疗。随着社区常见慢性病患者不断增加，全科医生如何对常见慢性病患者进行用药管理成为人们关心的问题。为此，本研究对此进行了探索性研究，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 纳入与排除标准 纳入标准：（1）常见慢性病〔高血压、冠心病、脑卒中、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病（COPD）、骨质疏松症、骨关节病〕患者；（2）上海市普陀区长风街道长风社区卫生服务中心（以下简称为中心）全科医生连续诊疗3个月及以上；（3）病情稳定；（4）相关资料完整。排除标准：（1）不同意参与本研究者；（2）意识障碍和/或交流困难者。

1.2 研究对象 2016年5月—2017年7月，根据纳入与排除标准，选取中心慢性病患者242例为研究对象。其中男112例（46.3%）〔平均年龄（73.9±10.3）岁〕，女130例（53.7%）〔平均年龄（73.8±9.3）岁〕；年龄41～97岁，平均年龄（73.8±9.7）岁；＜60岁14例（5.8%），60～岁35例（14.5%），65～岁34例（14.0%），70～岁44例（18.2%），75～岁31例（12.8%），80～岁51例（21.1%），≥85岁33例（13.6%）。

1.3 研究方法 本研究为前瞻性研究。先收集患者一般资料，包括性别、年龄。然后调查并记录患病情况（疾病名称、患病种数）和用药种数。随后，在患者知情同意的前提下对其不恰当的用药情况进行整合管理干预，经过3个月及以上的干预，于病情稳定情况下调查患者用药情况（用药种数、用药调整情况及其理由），计算用药种数变化率〔用药种数变化率=（干预后用药种数-干预前用药种数）/干预前用药种数×100%〕。

整合管理干预方法：由中心的21名全科医生（包括5名中医全科医生，均为注册医师，其中男6名、女15名，高级职称4名、中级职称10名、初级职称7名）进行整合管理干预。首先对患者所患疾病种类和疾病相关的用药情况以及所用药物对机体的影响和药物间的关系进行分析，随后在患者知情同意的前提下对其不恰当的用药情况进行调整，具体包括清理不合理的用药（含重复用药），根据病情变化和药物反应及时调整药物剂量和增减药物品种。

1.4 统计学方法 采用SPSS 19.0统计软件包进行数据处理。符合正态分布的计量资料以（s）表示，两组间比较采用两独立样本t检验；不符合正态分布的计量资料以M（P25，P75）表示，比较采用秩和检验；计数资料以相对数表示。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患病情况 疾病名称：高血压200例（82.6%），冠心病122例（50.4%），糖尿病63例（26.0%），脑卒中55例（22.7%），骨关节病13例（5.4%），骨质疏松症12例（5.0%），COPD 8例（3.3%）。患病种数：1种84例（34.7%），2种88例（36.4%），3种61例（25.2%），4种7例（2.9%），5种及以上2例（0.8%）。242例患者患病种数为（2.0（1.0，3.0）〕种，男性为〔2.0（1.0，3.0）〕种，女性为〔2.0（1.0，3.0）〕种；不同性别患者患病种数比较，差异无统计学意义（Z=-0.168，P=0.867）。不同年龄段患者患病种数比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；其中80～、≥85岁患者患病种数多于＜60、60～岁患者，70～岁患者患病种数多于60～岁患者，80～岁患者患病种数多于65～岁患者，差异有统计学意义（P＜0.05，见表1）。

2.2 用药种数 干预前患者用药种数为1～13种，平均用药种数为〔1.0（2.0，5.0）〕种；干预后患者用药种数为0～10种，平均用药种数为〔0（1.0，4.0）〕种；干预后患者用药种数少于干预前，差异有统计学意义（Z=-9.994，P＜0.001）。用药种数变化率：总体-23.8%，男性-22.4%，女性-25.0%；各类疾病用药种数变化率绝对值从大到小依次为COPD（-45.0%）、脑卒中（-37.9%）、骨质疏松症（-28.6%）、冠心病（-24.0%）、高血压（-21.9%）、骨关节病（-14.3%）、糖尿病（-7.1%）。

干预前、后，不同性别患者用药种数比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。男、女性患者干预后用药种数均少于自身干预前，差异有统计学意义（P＜0.05，见表2）。

高血压、冠心病、脑卒中、糖尿病、COPD患者干预后用药种数少于自身干预前，差异有统计学意义（P＜0.05）；骨质疏松症、骨关节病患者干预后用药种数与自身干预前比较，差异无统计学意义（P＞0.05，见表3）。

2.3 用药调整情况及其理由 242例患者中，用药种数增加者9例（3.7%），减少者142例（58.7%），无变化者91例（37.6%）。151例用药种数有变化的患者共有206项用药调整，其理由为：病情缓解95项（46.1%），重复用药67项（32.5%），药物不良反应18项（8.8%），不合理用药14项（6.8%），病情需要增加药物12项（5.8%）。

表1 不同年龄段患者患病种数比较〔M（P25，P75），种〕Table1 The numbers of diseases in patients in different age ranges

表2 不同性别患者干预前后用药种数比较〔M（P25，P75），种〕Table2 Comparison of the number of administered drugs before and after the intervention in male and female patients

表3 各类疾病患者干预前后用药种数比较〔M（P25，P75），种〕Table3 Comparison of the number of administered drugs before and after the intervention in patients with different diseases

3 讨论

本中心中西医全科医生在社区常见慢性病患者日常管理中开展了用药整合管理干预效果的研究，以期帮助临床医生在控制病情稳定的前提下更合理地用药。

慢性病患病率与经济、社会、人口、行为、环境等多种因素有关。随着人们生活质量和保健水平的提高，老年人口数量增加，慢性病队伍扩充；同时，医疗制度不断完善，居民健康意识增强，对医疗服务的使用增加，加之医疗服务水平的提高，慢性病早发现、早诊断、早治疗覆盖人群扩大，慢性病患者生存期延长，病死率降低，社会慢性病患者越来越多［5-6］。林伟权［7］在珠三角地区4 281名60岁及以上老年人中进行调查，慢性病共病检出率达39.06%，慢性病患病种数为（1.50±1.53）种。贾勇等［8］调查辽宁丹东地区55岁及以上城市居民慢性病共病现状，常见慢性病的检出率为51.13%，慢性病共病检出率为29.03%。本研究结果显示，242例患者中，患病种数为1～5种及以上者的例数分别占34.7%、36.4%、25.2%、2.9%和0.8%；患者总体患病种数为〔2.0（1.0，3.0）〕种，男性为〔2.0（1.0，3.0）〕种，女性为〔2.0（1.0，3.0）〕种；与上述研究结果相似，提示社区常见慢性病患者众多。

本研究结果显示，80～、≥85岁患者患病种数多于＜60、60～岁患者，70～岁患者患病种数多于60～岁患者，80～岁患者患病种数多于65～岁患者，提示高龄慢性病患者患病种数较多。年老多病乃自然规律，在多年的生命过程中，环境污染和不良生活方式等致病因素的累积影响，可由量变导致质变，最终引起各种慢性病。

目前，药物治疗是治疗慢性病的重要方法。本研究结果显示，干预前患者用药种数为1～13种，平均用药种数为〔3.5（2.0，5.0）〕种，干预前不同性别患者用药种数无差异，说明社区常见慢性病患者用药种数较多是普遍现象。用药种数多，其发生不良反应的机会将增加［9-11］，其中既有药物的直接不良反应，还可能来自药物间的相互作用。

本研究结果显示，干预后患者用药种数为0～10种，平均用药种数为〔0（1.0，4.0）〕种；干预后患者用药种数少于干预前；其中，用药种数增加者占3.7%，减少者占58.7%；药物调整理由为病情缓解、重复用药、药物不良反应、不合理用药、病情需要增加药物，说明用药整合干预不仅使总体用药种数减少，而且使用药更趋合理化。此不仅有助于减轻社会和患者的经济负担，而且使药物不良反应的发生率下降。各类疾病用药种数变化率绝对值从大到小依次为COPD（-45.0%）、脑卒中（-37.9%）、骨质疏松症（-28.6%）、冠心病（-24.0%）、高血压（-21.9%）、骨关节病（-14.3%）、糖尿病（-7.1%）；高血压、冠心病、脑卒中、糖尿病、COPD患者干预后用药种数少于自身干预前，骨质疏松症、骨关节病患者干预后用药种数与自身干预前无差异；提示继发性疾病（COPD、脑卒中和冠心病）用药整合管理干预的用药种数变化较原发性疾病（骨质疏松症、高血压、骨关节病和糖尿病）更明显，本研究组认为这与继发性疾病病情相对复杂、用药种数多有关。

本研究局限性主要包括以下两个方面：（1）由于本研究资料来源于与本中心中西医全科医生密切联系的社区慢性病患者，范围局限，可能影响研究信息的普适性。（2）只有242例社区慢性病患者参与了本研究，可能存在选择性偏倚。

综上所述，社区慢性病患者存在多病共存、用药种数较多的现象，全科医生对患者进行整合管理干预能够及时调整用药种数，减少重复用药、不合理用药。

志谢：感谢上海市普陀区长风街道长风社区卫生服务中心医生（周亭、王文超、张金丽、陈晖、胡燕、万霜、王吉萌、邱丽、邵奕、李杨、宋建玲、王海洁、张明欣、黄芸、丁艳书、王晓燕、金岚、沈丽霞和张丽琼）在病例采集中给予的大力协助。

作者贡献：刘仲华进行研究设计和数据的统计学处理，结果的分析与解释，并撰写论文；史玲进行研究的实施与可行性分析、文章的构思与设计，并对文章进行质量控制及审校，对研究整体负责、监督管理；邝海东、郁斌、雷云进行数据收集和整理、论文修订。

本文无利益冲突。