原发性面肌痉挛患者原发性高血压病与左侧延髓头端腹外侧区血管压迫的相关性研究

张 谦，姜 磊，冯兆海，石 鑫，买买提江·卡斯木，郝玉军

原发性面肌痉挛（HFS）是指以一侧面神经支配的同侧面部肌肉间歇性、无痛性、不自主痉挛为特征的疾病［1］。HFS确切的病因尚不明确，许多研究者将这种周围非自主神经运动症状归根于面神经根部出脑干区（REZ）受到压迫，这种压迫可能是由异常延长或扩张的动脉或较大的占位性病变引起，例如在桥小脑角区的肿瘤、动脉瘤或动静脉畸形等［2-4］。因此，动脉粥样硬化、异常走形或扩张的颅内面神经根REZ附近血管压迫（NVC）被认为是HFS发生的共同原因［1］。研究显示，原发性HFS患者可行内听道薄层核磁共振成像（MRI）或核磁共振血管造影（MRA）相关影像学检查［5-6］。

部分文献研究了原发性HFS和原发性高血压病之间的联系，得出对相应的颅神经行显微血管减压术（MVD）可以改善患者的血压［7-14］。研究者推测，由延伸动脉对左侧延髓腹外侧的压迫是造成原发性高血压病的主要原因，然而，由于纳入样本量少且无相关干扰因素匹配控制，原发性HFS和原发性高血压病之间的相关性仍存在争议［13-14］。延髓头端腹外侧区（RVLM）是脑干的心血管中枢，包含中枢交感神经元［15-16］，尤其是左侧RVLM搏动性NVC被认为是引起原发性高血压病的原因［17］。部分研究支持上诉观点［16，18-25］，但也有部分研究表示影像学结果仍有待商榷［26-28］。由于面神经REZ与RVLM相邻，延伸的动脉可能会压迫到面神经REZ和RVLM，因此左侧RVLM NVC和原发性高血压病之间的因果关系仍存在争议。本研究应用MRI检查方式，探究原发性HFS患者原发性高血压病与RVLM NVC的相关性，从而进一步推测其因果关系，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2014年10月—2017年10月在新疆医科大学第一附属医院神经外科就诊的符合纳入标准的原发性HFS患者220例，患者均在本院门诊接受卡马西平治疗。纳入标准：（1）符合原发性HFS的诊断标准［29］；（2）年龄18～80岁。排除标准：（1）患有相关脑血管疾病；（2）继发性高血压患者，尤其是因肾脏或其他原因引起的高血压。220例原发性HFS患者中，15例因无法行MRI检查被剔除，最终205例原发性HFS患者进入研究，作为原发性HFS组，其中男65例，女140例；平均年龄（60.9±9.8）岁；原发性高血压病患者80例。原发性HFS组患者再分为左侧HFS亚组（n=110）和右侧HFS亚组（n=95），其中分别包含原发性高血压病患者35、45例。

按照性别、年龄匹配的原则，另选取同期在本科室就诊的颅神经疾病患者205例作为对照组，其中原发性高血压病患者60例。患者均自愿接受MRI检查。

所有患者对本研究知情同意并签署知情同意书。

1.2 影像学检查 患者均常规行MRI轴位T2加权成像，内听道3D-MRI薄层扫描〔3D-FIESTA，脉冲重复时间（TR）4.5 ms，回波时间（TE）1.7 ms，反转角160°，矩阵320×320，层间距0 mm，层厚0.8 mm〕。MRI检查结果由两位神经学专家进行评估。MRI操作医师和神经学专家对研究分组不知情。延髓头端的评估区域局限于舌咽神经和迷走神经与REZ的交界处，不论是否存在面神经或REZ的NVC，均记录变形的椎动脉或小脑后下动脉（PICA）接触或压迫RVLM的情况。

1.3 RVLM NVC情况 依据MRI检查结果分为：（1）存在RVLM NVC，包括①血管神经关系密切并存在压迫，②压迫导致延髓腹外侧区变形；（2）不存在RVLM NVC，包括①无压迫，②压迫延髓尾端腹外侧区。

1.4 观察指标 比较对照组、左侧HFS亚组、右侧HFS亚组有无原发性高血压病患者RVLM NVC情况，以及对照组与左、右侧HFS亚组有原发性高血压病患者左侧RVLM NVC情况。

1.5 统计学方法 采用SPSS 17.0统计学软件进行数据分析。计量资料以（s）表示；计数资料以相对数表示，组间比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 对照组有无原发性高血压病患者RVLM NVC情况比较 对照组中有原发性高血压病患者左侧、双侧RVLM NVC率高于无原发性高血压病患者，右侧RVLM NVC率低于无原发性高血压病患者，差异有统计学意义（P＜0.05，见表1）。对照组中有原发性高血压病患者RVLM NVC率为71.7%（43/60），高于无原发性高血压病患者的35.9%（52/145），差异有统计学意义（χ2=21.879，P＜0.001）。

2.2 左侧HFS亚组有无原发性高血压病患者RVLM NVC情况比较 左侧HFS亚组中有原发性高血压病患者左侧RVLM NVC率高于无原发性高血压病患者，差异有统计学意义（P＜0.05）；左侧HFS亚组中有无原发性高血压病患者右侧、双侧RVLM NVC率比较，差异无统计学意义（P＞0.05，见表2）。左侧HFS亚组中有原发性高血压病患者RVLM NVC率为91.4%（32/35），高于无原发性高血压病患者的46.7%（35/75），差异有统计学意义（χ2=20.081，P＜0.001）。

2.3 右侧HFS亚组有无原发性高血压病患者RVLM NVC情况比较 右侧HFS亚组中有原发性高血压病患者左侧RVLM NVC率高于无原发性高血压病患者，差异有统计学意义（P＜0.05）；右侧HFS亚组中有无原发性高血压病患者右侧、双侧RVLM NVC率比较，差异无统计学意义（P＞0.05，见表3）。右侧HFS亚组中有原发性高血压病患者RVLM NVC率为77.8%（35/45），高于无原发性高血压病患者的46.0%（23/50），差异有统计学意义（χ2=10.058，P=0.002）。

2.4 对照组与左侧HFS亚组有原发性高血压病患者左侧RVLM NVC率比较 左侧HFS亚组有原发性高血压病患者左侧RVLM NVC率高于对照组，差异有统计学意义（χ2=10.140，P=0.001）。

表1 对照组有无原发性高血压病患者RVLM NVC情况比较〔n（%）〕Table1 Prevalence of vascular compression of the rostral ventrolateral medulla in patients with primary hypertension and those without in the control group

表2 左侧HFS亚组有无原发性高血压病患者RVLM NVC情况比较〔n（%）〕Table2 Prevalence of vascular compression of the rostral ventrolateral medulla in patients with primary hypertension and those without in the left hemifacial spasm subgroup

表3 右侧HFS亚组有无原发性高血压病患者RVLM NVC情况比较〔n（%）〕Table 3 Prevalence of vascular compression of the rostral ventrolateral medulla in patients with primary hypertension and those without in the right hemifacial spasm subgroup

2.5 对照组与右侧HFS亚组有原发性高血压病患者左侧RVLM NVC率比较 对照组与右侧HFS亚组有原发性高血压病患者左侧RVLM NVC率比较，差异无统计学意义（χ2=2.917，P=0.088）。

3 讨论

3.1 RVLM对血压的影响 延髓是调节机体心搏、血压的重要部位，这一假说的解剖学和生理学背景是在20世纪被提出的，1946年ALEXANDER［30］通过刺激延髓腹外侧区成功地使血压升高，从而证明髓质交感神经中枢对血压调节起关键作用。

NARAGHI等［2］对24例生前有原发性高血压病的尸体进行显微解剖学和病理学对比研究发现，全部尸体左侧延髓腹外侧区和Ⅸ、Ⅹ颅神经REZ存在NVC，此外对10例肾性高血压尸体和21例生前血压正常的尸体进行显微解剖学和病理学发现，无一例尸体存在NVC。1985年，JANNETTA等［14］报告了42例原发性高血压病患者行颅神经MVD，其中32例患者血压恢复正常，4例改善，6例无变化。也有动物实验研究充分证实了JANNETTA等［14］关于左侧RVLM及颅神经REZ受动脉搏动性压迫导致颅神经高反应性功能障碍的假说［31］。

既往的研究对MRI发现RVLM NVC是导致原发性高血压病这一观点存在争议［26-28］。FRANK等［32］采用MRI对64例原发性高血压病患者及29例正常者进行研究，重点观察RVLM，结果显示NVC的RVLM可致高血压。在SINDOU等［33］的一项前瞻性队列研究中也指出，高分辨率序列MRI可以识别RVLM NVC，但是是血压升高后导致的RVLM NVC，还是RVLM NVC导致的原发性高血压病，尚存在争议。

3.2 原发性HFS患者原发性高血压病与左侧RVLM NVC间的关系 既往研究讨论了原发性HFS与原发性高血压病间的相关性［10-13］，TAN等［13］在亚洲人群的研究中没有发现上述两者间有统计学上的相关性，但在巴西人群［12］和意大利人群［10-11］的研究中则发现原发性HFS与高血压之间有相关性。正如TAN等［13］推测的那样，结果的偏倚可能是由于遗传或解剖学因素导致，这种偏倚的另一个原因也可能是由于对照组的选择。也有研究指出由于受颅神经系统疾病的影响，患者常存在焦虑、易燥、紧张等情绪，从而使交感神经长期处于兴奋状态，引起血压升高，此推测有待进一步研究证实［34］。本研究中，笔者以患颅神经疾病的患者为对照，并将其性别与年龄与原发性HFS组进行匹配以减少偏倚。DEFAZIO等［10］研究显示高血压和左侧HFS之间有相关性，并推测左侧RVLM NVC可引起高血压，且之后的研究也证明了原发性高血压病和双侧HFS之间的相关性［11，29］。本研究结果显示，左侧HFS亚组中有原发性高血压病患者左侧RVLM NVC率高于无原发性高血压病患者；右侧HFS亚组中有原发性高血压病患者左侧RVLM NVC率高于无原发性高血压病患者；左侧HFS亚组有原发性高血压病患者左侧RVLM NVC率高于对照组；对照组与右侧HFS亚组有原发性高血压病患者左侧RVLM NVC率间无差异；表明原发性HFS患者原发性高血压病与左侧RVLM NVC存在相关性。

除了研究原发性HFS患者原发性高血压病与左侧RVLM NVC的相关性外，笔者还对这两者之间的因果关系进行了推测。由于血管异常走行或延长导致压迫面神经根部引起面肌痉挛这一观点目前已得到普遍认可［1，5-6］，是否是由于原发性高血压病导致动脉粥样硬化、变形或异常走形压迫左侧RVLM及面神经，从而引起原发性HFS，还是由于动脉粥样硬化、变形或异常走形的动脉压迫面神经及左侧RVLM而引起的原发性高血压病，目前仍不明确。但是，如果高血压是引起动脉异常走形或延长从而压迫面神经的原因，考虑到高血压的高患病率，那么原发性HFS的患病率应该要高许多［35］。此外，原发性HFS的患者会有更多与高血压相关的疾病，如心脑血管疾病等。然而原发性HFS的患病率远低于高血压［36］，并且尚未发现有证据表明原发性HFS患者比普通人群心脑血管事件发生率更高。因此，至少在原发性HFS患者中动脉异常走形或延长压迫左侧RVLM而引起原发性高血压病这一因果关系是合理的。LEONG等［37］的荟萃分析研究强调了原发性高血压病在HFS患者中存在更高的发病率并且原发性高血压病与左侧HFS之间存在正相关关系，本研究也支持这一结论，因为大多数伴原发性高血压病的左侧原发性HFS患者均存在左侧RVLM NVC，大多数左侧原发性HFS患者也是因左侧RVLM NVC患有原发性高血压病。

3.3 问题与展望 对于存在左侧RVLM NVC的原发性HFS无原发性高血压病的患者是否会出现血压升高，以及原发性HFS的严重程度是否会因血压升高而增加，尚需后期进一步随访观察。对于那些已经存在原发性高血压病的患者，原发性HFS的严重程度是否随血压的波动而波动［34］以及血压是否会随着左侧RVLM NVC的严重程度波动而波动有待进一步研究。

综上所述，本研究分析了原发性HFS患者原发性高血压病和左侧RVLM NVC的相关性，并推测原发性HFS患者动脉异常走形或延长压迫左侧RVLM而引起高血压这一因果关系是成立的。这些结果对原发性HFS伴原发性高血压病患者的治疗有相应的临床意义，但仍需要对其作用机制、因果关系进行更深入的研究，同时还需要一项严格的、大样本量的、多中心的前瞻性随机临床研究来确定从中获益的人群，在为颅神经MVD治疗原发性HFS伴原发性高血压病患者提供更重要、更可靠的依据。

作者贡献：张谦进行文章的构思与设计、研究的实施与可行性分析、数据收集、数据整理、统计学处理、结果分析与解释、论文撰写、论文修订，并对文章整体负责；姜磊进行研究的实施与可行性分析、统计学处理、结果分析与解释、论文修订；冯兆海进行统计学处理；石鑫进行了数据整理，负责文章的质量控制及审校；买买提江·卡斯木进行数据收集；郝玉军进行文章的构思与设计、论文修订，负责文章的质量控制及审校；张谦、姜磊、郝玉军对文章整体负责，监督管理。

本文无利益冲突。