即刻种植后用GBR术和植入PRF对种植体周骨缺损区的成骨能力分析

黄 勇，祝红伟，欧阳冰

（南阳市口腔医院，河南 南阳，473013）

随着口腔种植技术的不断发展与完善，为了满足不同患者的需求，将拔牙与种植同期进行，即刻种植技术应运而生，即在拔牙后即刻在拔牙窝植入种植体的技术[1]。即刻种植能减少手术次数、缩短疗程，减少拔牙后牙槽骨生理性吸收造成的种植区骨量不足［2］，利于将种植体植入理想长轴位置，减少种植窝预备中对局部骨的损伤，保持软组织的自然形态［3］。但种植体与拔牙窝之间存在着的骨间隙成为影响种植成功的关键因素之一。一般情况下，都是应用引导骨再生技术 (Guided Bone Regeneration,GBR)[4]来解决，同时，富血小板纤维蛋白已经在临床上得到了关注并应用其中，也取得了良好的效果。本文就对上述两种手术方法进行讨论，以此提高骨的再生率和新骨的质量，具体报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取2017年6月～2018年9月于我院就治的上前牙区满足即刻种植52例，其中植牙区唇侧骨板完整，牙龈色粉、质韧、厚龈生物型，采取随机数字表法分两组，分别采取GBR技术以及自体富血小板纤维蛋白进行治疗。52例患者或者患者家属签署知情同意书。本研究获得伦理委员会批准。

纳入标准：(1)既往体健，年龄不小于18 周岁；无严重牙周疾患或牙周病经序列治疗后牙周状况稳定，邻牙无根尖周病变或已治愈，咬合关系基本正常，能保持口腔卫生并定期复诊，无吸烟史，无口服双磷酸盐药物史；植入种植体长度不小于10mm。排除标准：吸烟史者；脏器疾病以及药物禁忌证者。

观察组26例采取富血小板纤维蛋白治疗。其中男16例，女10例，年龄29.2～61.9岁，平均年龄（52.26±2.39）岁。对照组26例采取引导骨再生技术。其中男15例，女11例，患者年龄28.9～62.4岁，平均年龄（52.16± 2.53）岁。两组资料无差异（P＞0.05）。

选用瑞士NOUVAG种植机（MD 2），种植体，韩国 OSSTEM公司，OSSTEM(TSIII Implant）螺纹型种植系统，该种植系统为两段式骨水平种植体，其中长度13 mm、直径3.5和4.0 mm种植体应用最多。植入材料：Bio-Oss骨粉，Bio-Gide胶原膜，瑞 士Gelshltlhc 公司生产。

富含血小板血浆 （platelet-rich fibrin，PRF）需要在无菌操作要求下进行，术前对患者静脉采血，置于无任何添加剂的无菌负压采血管中，并将转速控制在3000rpm，对其进行离心处理，时间为15 min。离心处理后，可见到血液样本分为三层， 中间层淡黄色的凝胶即为PRF[5]，通过镊子将凝胶取出，用压膜器械或无菌纱布轻轻挤压制成PRF膜。

1.2 方 法

52例患者在术前均进行术前检查，包括血常规，凝血功能、肝肾功能以及免疫八项等；且详细询问患者的基本情况，即完全掌握患者是否存在药物过敏史、金属过敏史及牙齿种植史等；与此同时对患者的口腔情况进行相应评估，是否存在根尖炎症、牙周炎等口腔疾病；随后在手术治疗前一周指导患者如何洁牙，即选择采用甲硝唑含漱液清洁口腔，且术前60min口服抗生素；除此之外，向患者介绍手术治疗流程、注意事项、配合要点及可能出现的并发症，继而让其有个心理准备，且积极配合医务人员操作。

常规消毒、铺巾，盐酸甲哌卡因局部浸润麻醉。微创拔除患牙，仔细搔刮拔牙窝，切开，预备种植床，植入植体旋上愈合基台，见种植体与拔牙窝周围存在骨间隙。观察组骨缺损区放置富血小板纤维蛋白入，对照组采取引导骨再生技术，V将Bio-Oss骨粉植于骨下袋内，压紧，上覆盖,Bio-Gide胶原膜。

1.3 观察指标

拍摄牙片观察术区的骨改建及植体骨结合情况，同时随访对术前、术后 3、6、9月进行CBCT使用相同的摄片条件扫描， CBCT 机采用 KaVo 3D exam CBCT 机及KaVo Vision 软件， 扫描时患者坐位， 眶耳平面为基线， 扫描参数： 层厚 0.25mm，球管电压 120kV， 电流5Ma。通过牙片进行观察，术后植骨记录术后3、6、9个月的具体恢复指标，然后对比两组患者植入区骨质的变化情况。

1.4 统计学方法

纳入SPSS21.0软件处理统计学数据。计数资料KaVo 3D eXam CT 机扫描情况采用例数或百分比表示。独立，正态，方差齐资料不同时间点新生骨量组间比较采用t检验。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组材料植入后不同时间点新生骨量比较

GBR技术以及富血小板纤维蛋白可帮助粘膜修复，无粘膜异变发生。植入3、6、9 个月后观察组26例患者种植体新生骨密度与对照组对比无明显增高，所有植体均获得良好的骨结合，对比差异无统计学意义（P＞0.05）。具体见表1。

表1 两组材料植入后不同时间点新生骨量比较（± s）

表1 两组材料植入后不同时间点新生骨量比较（± s）

组别 n 植入3 个月后植入6 个月后植入9 个月后对照组 26 2.634±0.032 2.079±0.048 1.972±0.041观察组 26 2.628±0.038 2.099±0.049 1.946±0.041 t 0.356 0.241 0.315 P 0.873 0.704 0.824

2.2 两组材料植入后唇侧骨厚度比较

植入3、6、9 个月后观察组与对照组种植体均可明显增加唇侧骨厚度，总体呈成骨量逐渐适量减少趋势，对比差异无统计学意义（P＞0.05）。

表2 两组材料植入后不同时间点新生骨量比较（± s，mm）

表2 两组材料植入后不同时间点新生骨量比较（± s，mm）

组别 n 植入3 个月后植入6 个月后植入9 个月后对照组 26 0.97±0.05 1.06±0.08 1.24±0.13观察组 26 0.85±0.04 1.09±0.09 1.96±0.11 t 0.171 0.241 0.412 P 0.948 0.732 0.912

3 讨 论

即刻种植能有效保持牙槽嵴高度和宽度，有利于获得牙龈美学效果，定位准确，骨损伤较小，缩短治疗周期。但即刻种植常会因种植体直径小于牙根直径的原因，在种植体与骨之间存在间隙，从而影响骨结合［6］，即刻种植常需要联合GBR技术增加骨量。传统GBR手术，因植入生物材料而引起明显的炎症反应，同时即刻种植的拔牙创口软组织不足，缝合时两侧牙龈粘膜弹性不足，有时不能完全封闭缺口，而软组织初期严密关闭对于即刻种植的成功有重要的意义，如果种植体或植入的骨材料暴露，可能导致感染而发生种植的失败。PRF是将患者自身静脉血，通过特殊的离心方法，分离制备的具有潜在促进软硬组织修复的纤维蛋白凝胶，单独或联合其他生物材料应用于软硬组织缺损处，从而修缺损，诱导生长，加速局部创伤的愈合,减轻炎症反应。

富血小板纤维蛋白可促进愈合，与传统自体骨相比，其避免了骨诱导活性差、排斥反应等风险，相比于异体骨其价格更加低廉，成本低，有利于节约医疗资源[7]。富血小板纤维蛋白其包含了转化生长因子-β1以及血小板衍生因子等诸多可以促进软组织修复以及刺激骨细胞趋化的生长因子。其凭借生长因子调节骨细胞生长以及增殖等促进骨修复，且富血小板纤维蛋白主要通过患者自身血液进行提取浓缩并无排斥反应。有研究表明富血小板纤维蛋白来源于患者自身全血，无任何人工制剂添加，安全性较高，且无免疫反应发生，并富含生长因子、白细胞、血小板等物质，可促进组织再生修复在此过程中生长因子不仅可诱导骨髓干细胞增殖分化，同时也可凭借血管内皮生长因子等促进骨细胞的多种细胞增殖[8~9]。

有研究表明颌骨囊肿刮治后往往骨质难以恢复，GBR技术对于其残留的较大的骨腔可发挥更好的作用，有利于防止纤维蛋白流失；在行种植区骨增量手术时，研究表明采用骨粉等行GBR技术效果不弱于行富血小板纤维蛋白修复，且可以联合使用，通过GBR技术加强富血小板纤维蛋白的促进骨新生作用[11]。GBR技术可以利用骨粉等组织减少周围软组织的成纤维细胞消耗，避免骨细胞增殖速度受影响，富血小板纤维蛋白可通过转化生长因子-β1等充分的促使骨细胞增殖，发挥精细位点重建的作用，加快组织再生以及定向修复。本次研究结果显示GBR技术以及富血小板纤维蛋白均可帮助粘膜修复，无粘膜异变发生。本次研究随诊3个月后发现，观察组26例患者与对照组26例之间牙槽骨距离牙槽嵴顶距离相比无明显差异，且与对照组X线对比显示精细位点重建的效果显示，观察组种植体新生骨密度增高但与GBR无明显差距（P＞0.05），富血小板纤维蛋白以及GBR后种植体均可获得良好的骨结合，新生骨密度的增加有利于更好的恢复咀嚼功能。富血小板纤维蛋白以及GBR技术对于种植体周围较小的骨缺损和上颌窦新生骨有良好优势，不同的作用机制下均可使新生骨充满腔隙，在富血小板纤维蛋白以及GBR技术下可使种植体更加稳定。本次研究结果显示使用富血小板纤维蛋白以及GBR可以促进新骨从四周向中央生长，使用GBR以及富血小板纤维蛋白均可更快充满骨腔，临床研究可考虑使用富血小板纤维蛋白联合GBR在短时间内促进新骨充满骨腔。术后3 个月的影像学分析显示，富血小板纤维蛋白以及GBR已促进新生骨充填原骨缺损区，富血小板纤维蛋白以及GBR使种植体周围骨质得到良好恢复；富血小板纤维蛋白以及GBR术后9 个月骨密度进一步增高，且两种技术对较大骨缺损中的骨再生也能起到促进作用。

综上所述，即刻种植时富血小板纤维蛋白以及GBR有利于促进骨组织修复以及新生，植入PRF 可获得与常规 GBR 技术相同的成骨效果。