新疆维吾尔自治区克州地区三个民族急性心肌梗死患者的危险因素分析

苏玉娟 李春雨 姜婷 毕超 赵鹏程 陈君 曹瑞莹 陈彦,6 王魏魏

急性心肌梗死(acute myocardial infarction, AMI)是指心肌急性缺血坏死,大多是在冠脉病变的基础上,发生冠脉血供急剧减少或中断,使相应的心肌出现严重而持久的急性缺血所致。通常原因是在冠脉不稳定斑块破裂、糜烂的基础上,继发血栓形成,导致冠状动脉血管持续、完全闭塞。AMI在欧美常见。据统计,美国35～84岁人群中,年发病率男性为71%,女性为22%,每年约有150万人发生急性心梗,45万人发生再次心梗。另外,每年有20万人死于AMI[1]。25%的男性和38%的女性AMI患者在发病后1年内死亡,22%的男性和46%的女性AMI患者在发病后6年内进展为慢性心力衰竭[1]。而随着人们生活水平的提高,饮食结构和生活方式的改变,我国心肌梗死的发病率近年来逐渐上升,而且呈年轻化的趋势。据2012年统计,我国患心肌梗死的人数为250万,且呈逐渐上升趋势[2]。说明我国必须尽快开展大规模的心血管疾病预防及相关知识的科普、宣传等工作。针对不同地域、不同民族的患者及时、有效地采取预防措施对降低我国AMI发病率是至关重要的。

国内外广大学者对冠心病的传统危险因素以及新发危险因素都做了一系列研究,但是不同人群存在着环境、地域、种族、民族、年龄等差异,因此不同种族、不同地域、不同民族人群之间冠心病的危险因素也存在着一定的差异[3-5]。我国新疆维吾尔自治区是一个多民族聚集地,同时也是冠心病等心血管疾病的高发地,针对新疆地区不同民族AMI患者之间危险因素的研究鲜有报道。因此,本研究旨在探讨新疆地区三个民族(汉族、柯尔克孜族和维吾尔族)AMI患者之间的危险因素是否存在差异性,以及冠脉病变特点的差异,并评估影响患者死亡率的危险因素,为临床AMI患者的诊疗及预防提供理论及数据支持。

临床资料与方法

一、一般资料

收集2016年1月至2017年11月在新疆克州人民医院心血管内科明确诊断为AMI并行冠状动脉造影手术的患者进行回顾性病例分析研究。纳入标准:(1)患者满足AMI诊断标准:具有特征性的胸痛、心电图改变和血清心肌标志物浓度的动态升高(符合其中任意两条)[6]。(2)患者住院期间的病史资料及各项化验检查结果数据完整。(3)行冠状动脉造影检查,且手术记录完整。排除标准:(1)有先天性心脏病、心肌炎、心肌病、大动脉疾病、血管先天发育异常、重症感染、严重肝肾功不全等疾病的患者。(2)在外科手术、介入治疗等医疗行为中发生的急性心肌梗死患者。(3)数据及资料不齐全的患者。(4)未进行冠状动脉造影检查的患者。(5)其他原因所致胸痛的患者。(6)汉族、维吾尔族、柯尔克孜族以外其他民族的患者。最终纳入175例患者进行研究,其中男性144例,女性31例；年龄34～87岁,平均年龄(58.7±11.5)岁。

二、方法

共收集汉族41例汉族、47例柯尔克孜族和87例维吾尔族患者的以下临床指标,比较三个民族AMI患者临床表现的差异。再根据患者的临床转归分为生存组(150例)和死亡组(25例),通过Logistic 回归模型分析,评估影响患者死亡率的危险因素。

(一)临床指标收集

收集患者以下临床资料:性别,年龄,民族,体重指数,吸烟史,饮酒史,既往冠状动脉内支架植入术(percutaneous coronary intervention,PCI)史,冠心病家族史,合并高血压病、糖尿病、心脏病、慢性肾病或脑血管病,收缩压(systolic blood pressure,SBP),舒张压(diastole blood pressure,DBP),总胆固醇(total cholesterol,TC),甘油三酯(triglyceride,TG),低密度脂蛋白(low density lipoprotein cholesterol,LDL-C),高密度脂蛋白(high density lipoprotein cholesterol,HDL-C),脂蛋白a [lipoprotein a,LP(a)],载脂蛋白a,载脂蛋白b,尿酸,血肌酐(creatinine,Cr),C反应蛋白(C-reactive protein,CRP),同型半胱氨酸(homocysteine,Hcy),血浆纤维蛋白原(plasma fibrinogen,FIB),白细胞计数(white blood cell,WBC),中性粒细胞比值(neutrophilic granulocyte%,NE%),红细胞计数(red blood cell,RBC),血红蛋白(hemoglobin,HB),血小板(platelets,PLT),心肌肌钙蛋白(cardiac troponin T,cTNT)等化验数据。同时根据冠脉造影结果评估冠状动脉病变程度,收集病变血管支数以及发生主要病变的血管位置。

(二)AMI相关危险因素的定义

1.BMI=体重(kg)/身高2(m)2。

2.吸烟史定义为连续吸烟1年以上,且每天吸烟≥1支,戒烟定义为已完全戒烟1年以上[2]。

3.饮酒史定义为饮酒>2次/周,且每次>100 mL(白酒)[2]。

4.冠心病家族史是指一级亲属(父母亲、同父同母的兄弟姐妹)患有冠心病。

5.高血压的定义根据《中国高血压防治指南2010》[7]标准:在静息、未服药状态下,连续三次同一时间、非同日测量血压,有两次超过正常值范围,即收缩压(SBP)≥140 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)和(或)舒张压(DBP)≥90 mmHg,并且排除继发性高血压。

6.糖尿病的定义根据《2013年欧洲心脏病学会糖尿病诊疗指南》[8]标准:糖尿病症状加随机血糖≥11.1 mmol/L或空腹血糖≥空腹血糖≥mol/或葡萄糖耐量试验(oral glucose tolerance test,OGTT)后2 h血糖≥11.1 mmol/L。

7.血脂异常根据《中国成人血脂异常防治指南》[9]标准:LDL-C根据《中国成人血脂异常,HDL-C<1.04 mmol/L,TCL-C<1.04 mmo,TG≥1.70 mmol/L。

(三)统计学方法

结 果

一、三个民族AMI患者一般资料及临床特征

本课题共收集了2016年1月至2017年11月在新疆克州人民医院心血管内科住院的389例确诊为AMI患者的病例资料,175例患者(41例汉族、47例柯尔克孜族和87例维吾尔族)满足上述纳入及排除标准,最终纳入本研究。在175例发生AMI的患者中,25人最终死亡,占总人数的14.29%(25/175)。根据患者所属的民族,分为汉族组、柯族组和维族组,三组患者基本信息见表1。汉族患者的平均年龄和男女比例分别为(58.02±10.69)岁,男性87.8%(36/175);柯族患者的平均年龄和男女比例分别为(59.40±10.99)岁,男性87.2%(41/175);维族患者的平均年龄和男女比例分别为(58.60±12.29)岁,男性77.0%(67/175)。三组患者之间的性别和年龄构成差异无显著统计学意义,但男性患者所占比例高于女生患者,而且发病的平均年龄都在(58.4±11.6)岁。患者的体重指数及血脂水平,包括BMI、TC、TG、LDL-C、HDL-C、LP(a)、载脂蛋白a和载脂蛋白b的水平,以及高甘油三酯血症和高胆固醇血症的发生率,在三个民族组患者之间差异无统计学意义。三组患者的吸烟史差异无统计学意义,但饮酒史差异有统计学意义(P<0.05),少数民族患者饮酒率高于汉族患者(汉族9.8%(4/41),柯族34%(16/47),维族26.4%(23/87))。患者的既往病史及家族史,包括既往PCI史、合并高血压病、合并糖尿病、合并慢性肾病、合并脑血管病和冠心病家族史差异无统计学意义。在血压方面,三组患者的收缩压无明显差异,但少数民族患者的舒张压要高于汉族患者舒张压,差异有统计学意义(P<0.05)。在生化及血液指标方面,三组患者的WBC计数(P<0.001)、NE%(P<0.05)、HB水平(P<0.05)和cTNT水平(P<0.001)差异有统计学意义,而血尿酸、Cr、CRP、Hcy、FIB、RBC和PLT之间差异无统计学意义(P>0.05)。

表1 三个民族175例AMI患者一般资料及临床特征

二、三个民族AMI患者冠脉造影结果比较

冠脉造影结果显示发生AMI的汉族患者中,56.10%(23/41)的患者是多支冠脉血管病变,而柯族和维族急性心梗患者发生多支冠脉血管病变的比例分别是23.40%(11/47)和28.74%(25/87),汉族患者发生多支血管病变的比例高于柯族和维族患者,三组间差异有统计学意义(P<0.05)。柯族和维族患者单支血管病变(P<0.05)、双支血管病变(P<0.05)的比例大于汉族患者,差异有统计学意义。三组患者在罪犯血管的分布差异无统计学意义(P均>0.05)。见表2。

表2 三个民族AMI患者冠脉造影结果比较[例,(%)]

注:多支血管病变:2支以上血管病变。LAD为左前降支,LCX为左回旋支,RCA为右冠状动脉

三、影响新疆地区三个民族AMI患者死亡率的危险因素

根据患者的临床转归,将纳入的175名AMI患者分成生存组(150例)与死亡组(25例),两组病人的详细信息见表3。生存组的平均年龄和男女比例分别是(58.05±11.03)岁,男性81.3%(122/150)。死亡组的平均年龄和男女比例分别是(62.44±13.89)岁,男性88.0%(22/25)。两组患者的性别和年龄构成差异无统计学意义。生存组中少数民族和汉族患者分别占76%(114/150)和24%(36/150),

表3 影响AMI患者转归的一般资料及临床特征

死亡组分别占80%(20/25)和20%(5/25),两组之间差异无统计学意义。生存组和死亡组相比,血浆FIB(oddsratio[OR]:1.48,95%confidenceinterval[95%CI]:1.07～2.03,P<0.05)水平、血RBC(OR:2.18,95%CI:1.84～2.53,P<0.05)计数以及发生多支冠脉血管病变(OR:1.53,95%CI:1.31～1.74,P<0.05)比例间差异有统计学意义。而两组患者的血液及生化指标,包括血TC、TG、LDL-C、HDL-C、Cr、CRP、Hcy和cTNT水平,以及WBC计数、NE%、HB和PLT计数间差异无统计学意义。同样,患者的血压、BMI、吸烟饮酒史、合并高血压病、合并糖尿病、合并高甘油三酯血症和合并高胆固醇血症,在两组间差异无统计学意义。

讨 论

AMI是当今社会造成人类死亡的首要内科急症,在我国形势更加严峻,所以,分析病因做好预防和控制工作是我们临床工作者的首要任务。

从AMI的发病机制来看,临床已经证实冠脉内不稳定斑块破裂、脱落而引起冠脉快速堵塞或冠脉内皮炎性增生导致冠脉闭塞,心肌急性大面积缺血坏死是其主要的病理生理基础[10-12],疾病预后差,死亡率高。从病因来看,AMI病因复杂,由遗传和环境等多方面的危险因素导致,目前国内外研究者研究发现影响其发病的危险因素有200多种,但有循证学依据的只有10余种[13-14],分成不可控危险因素和可控危险因素两大类。不可控的危险因素包括患者的性别(男性多发于女性)、年龄(早发冠心病男性≤55岁,女性≤65岁)、种族(不同的地域因素和体质差异,AMI发病率也不同,发达国家患病率明显高于发展中国家)、遗传(患者有遗传基因变异,例如有先天性心脏病、冠心病相关基因突变等)和家族史(有冠心病家族史的患者,后代发病率增加2～10倍[14])。可控的危险因素包括患者胆固醇水平(TC、LDL-C、HDL-C和TG等)、肥胖、吸烟、高血压、和糖尿病。

本课题组将上述危险因素和其他与冠心病相关的临床资料均纳入研究,分析比较了新疆克州地区三个民族(汉族、维吾尔族和柯尔克孜族)AMI患者的临床特征,发现少数民族患者饮酒率高于汉族患者(汉族9.8%(4/41),柯族34%(16/47),维族26.4%(23/87)),少数民族患者的舒张压水平、血WBC计数和血cTNT水平也高于汉族患者,而HB水平低于汉族患者。同时,我们也根据患者冠脉造影结果,分析这三个民族的冠脉病变特征,发现汉族患者发生急性心梗的病例中,56.10%(23/41)的病人都是多支冠脉血管病变,比例高于柯族和维族患者。研究结果提示少数民族患者和汉族患者的饮食习惯和机体对疾病的反应方面存在着差异。尽管少数民族患者有饮酒的不健康饮食习惯,而且机体对AMI临床的反应较汉族患者更加灵敏(例如BP升高、WBC升高等),但发生多支血管病变的比例低于汉族患者,进一步提示不同种族人群的遗传基因差异会影响AMI的临床表现,说明遗传因素是一个不可忽视的重要因素,国内一些研究者也证实新疆地区不同种族之间的遗传基因差异会影响冠心病的发生和发展[15-18]。根据患者的临床转归分成生存组和死亡组进行比较分析,确认影响患者死亡率的危险因素。研究结果得出新疆克州地区三个民族的AMI患者死亡率为14.29%(25/175),但三个民族AMI患者死亡率的差异没有统计学意义。通过Logistic回归分析,共发现3个危险因素与患者的死亡率相关,分别是:血FIB水平、血RBC水平和发生多支冠脉血管病变。其中,血FIB和RBC水平是可控的危险因素,多支冠脉血管病变是不可控的危险因素。因此,通过控制患者的血FIB、RBC水平可以降低新疆地区AMI患者的死亡率。同时,对于已发生多支冠脉血管病变的AMI患者,病情一般较重,死亡率高于发生单支血管病变的患者,需要引起高度重视,尤其是存在其他相关危险因素的患者更要多加关注,尽早识别高危患者,尽早给予一定干预措施,降低病死率。

本课题作为一个较大样本的临床研究,仍然具有一定的局限性。首先,本研究由于研究时间、知识、经验及实际条件等限制,调查单位仅限于新疆克州人民医院,没有调查新疆其他地区医院AMI病人的情况,无法了解其在不同地区或不同医院的发病情况和影响因素,使本研究存在一定的局限性。在今后的研究中,可以设计多家医院的调查,使调查结果更加具有说服力和科学性。其次,在科研方法上由于本研究采用的是回顾性研究,存在一些信息的缺失,资料的收集受到原始病历记录的完整性和详细性的影响,部分数据原始记录的采集不全面,个别数据在采集时间点上缺少一定的精准度,但已经尽全力收集所需要的全部数据。希望能够在今后的研究设计和调查中有所改进。